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医院医疗保险精益管理与环节控制探究

2018-12-15侯丽影

中西医结合心血管病电子杂志 2018年27期
关键词:精益管理医疗保险医疗机构

侯丽影

【摘要】医疗保险的开发是保障人们权益的重要内容,医疗机构需健全医疗保险管理体系,深化医疗管理体制改革,在全民医保的环境下,做好医疗保险的精益化管理,对各项环节进行科学操控,优化管理效率、强化控制能力,提高医疗机构的医保服务水平。本文主要从管理以及环节控制角度出发,提出了医疗保险精益化管理方式,并对环节控制措施进行了阐述,旨在为相关医疗机构提供经验借鉴。

【关键词】医疗机构;医疗保险;精益管理;环节控制

【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2018.27..02

医疗保险制度建设是解决我国看病难、看病贵国情的基本需要,是我国医疗推行医疗体制改革的重要内容,医院管理人员需要重视精益管理优势,切实落实医疗保险改革内容,优化医疗机构内部管理结构,做好各环节的科学控制,保障医疗机构的服务质量,避免在环节中出现一定的问题,影响医疗机构服务质量以及服务效率。

1 医疗机构精益管理策略分析

1.1 医疗保险管理模式创新

创新医疗机构医保管理模式是指对医疗结构管理结构进行调整,使其能够满足精益管理需要。以某政府医保定点医院为例,在医保管理中,专门成立了医保管理委员会组织,由医疗机构院长进行统一协调管理,以信息化管理系统作为载体,对医务工作、临床工作、护理工作等进行联合管理,实现各部门之间的信息资源共享,形式具有联动效应的组织机构,并在各部门管理中,形成多个部门联动管理的方式,落实全面管理制度,并树立了精益管理目标,以提高医保管理效率、优化医疗质量为目标。在管理模式创新中,向工作人员灌输服务理念,医疗机构既是提供医疗服务的主体,也是征收医药费的载体,在日常工作中对各部门进行理念宣传以及意识沟通,对不合理支出的情况进行监督以及控制,建立维护患者医保权益、保障人们切身利益的管理目标[1]。

1.2 医疗保险管理机制创新

医疗机构若想实行精益管理,需要在管理机制上进行创新,以某医疗机构为例,在管理机制上进行了创新,以动态化监控管理模式,信息反馈机制,保障精益化管理模式的落实,并制定绩效考核制度,采取奖惩结合的管理机制,以科学化、人性化的管理机制,提高医疗保险管理质量,具体内容如下。

培训管理机制,在管理中,定期对医院内部人员进行理念培训,对国家医疗政策改革的情况以及方向进行了解,保障员工的医疗保险管理工作能够符合政策发展需要。政策理念培训工作需要坚持全面性原则,干部人员、基层人员、医保委员会人员均需要参加,医疗机构可定期召开医保管理有关会议,将医保管理的工作细则、政策知识等编纂成手册,要求机构人员进行熟知。

在监督管理工作中,医疗结构需要借助信息技术,进行动态的检测,创建长效科学管理机制,定期对医保管理规范的执行情况等进行核查,并到病房中探访在保病人,细致了解病人的需求,为患者提供更加优质的服务。监管管理的主要内容为治疗费用、保金费用、收费情况等。

医疗机构可创新绩效考核机制以及信息反馈机制,利用信息管理平台,为患者、内部人员等提供反馈平台,在系统中对最新政策、管理规范等进行明确,并对医院内部人员的服务质量等进行明确。在考核机制中,将医保管理质量、医保管理服务质量等纳入考核系统中,并做好详细的工作记录,制定完善的绩效考核机制,提高精益管理质量。

2 医疗机构环节控制措施分析

2.1 做好出院、住院环节工作

在医疗机构医保管理环节控制中,需要重视出院环节以及住院环节的控制。在全民医保政策普及中,也带来了一定的弊端,虽然冒名顶替的现象比较少,但出现了小病大医、分解住院等情况。在此环节控制中,可采取以下六种控制方式,对住院以及住院等环节进行控制,实现医疗保险的精益管理。由于我国病患比较多,很多医院出现病床不足情况,甚至很多拥有医保的患者采取挂床住院的方式,医疗结构要对此进行定期抽查、全面检查,对挂床住院进行整改,有效解决医院就医中出现的资源浪费情况,整改具体内容如下。一是能够办理出院手续而未及时出院的患者,二是病患在办理住院期间超过三天为在医疗机构进行诊疗的人员,三是无特殊医治方式,仅以口服药治疗、肌肉注射治疗的患者,超过三天有所改善的患者。四是体验式严查人员,无实质性病患的人员。五是不符合住院指标,可在门诊接受治疗的患者。六是实际住房超过病床床位数量的情况。

2.2 医保基金环节控制工作

医疗机构是提供医保服务的执行部门,医保基金进行控制是需要重点关注的内容。在医疗费用持续上涨情况下,医疗机构需制定完善的收费标准,按照市场价格控制物价,避免在基金管理中出现重复收费、分解收费等情况,避免出现患者套取保险金等情况。医疗机构要做好日常的病例记录,利用信息技术,对历史记录进行保留,避免出现误删数据、擅自修改数据等方式的出现,并在治疗环节,坚持合理治疗、科学用药原则,避免出现胡乱用药等情况,认真落实医疗机构管理的服务核心原则。在检查过程中,也要尽可能避免出现过度医疗、大范围检查等情况的出现,减少患者的经济负担。所以,在检查环节、治理环节进行费用控制,是保障患者基本权益,实现医疗保险精益管理的重要内容[2]。

2.3 医疗保险政策落实环节控制

医院与医保办理部门处于相互协作的关系,在沟通过程中,要积极落实医保政策,按照医疗服务协议中的内容,落实医保政策。在医保精益管理中,需认识到医疗服务的特殊性,保障参保人员的基本利益,主动参与到医疗保险政策的制定與落实过程中,提出具有建设性的建议。在政策落实化解,双方要保持紧密的沟通以及协作,以诚信诊疗为原则,以严谨制度为保障,以高端服务为基础,对医保基金进行合理规划,使其能够服务更多大众。除此之外,医疗机构要坚持政策的引导功能,并利用法律的武器维护医疗机构的管理权益,保障医保制度的全面落实,提高医疗保险的辐射范围,以统筹支付的方式,拓展医疗保险的服务空间,实现医疗保险的精益管理[3]。

2.4 医疗保险服务流程环节控制措施

在医疗保险的服务环节,需要制定相关的服务标准,医保政策落实需结合国家药品监管局制定的《药品目录》、《医疗设施目录》、《诊疗项目目录》等文件,严格落实三个目录协议内容,强化医疗保险自费率的控制能力。结合我国国情进行分析,虽然在落实精益管理、全面保险制度上遭受一定的阻碍,但自费率可进行控制,将其平均控制在百分之八左右。医疗机构在提供支付服务是,可建立总额预付制度、定额控制制度、超支分担制度、按月支付制度,在医疗保险支付方式上进行改革创新,能够让老百姓切实享受到医保政策待遇,为人民提供更加优质的医保基金服务[4]。

3 讨 论

在新社会形势下,医疗机构需要给予医保工作高度重视,在管理制度上进行一定的调整,使其能够满足社会发展的需要。医疗机构需要制定精细化管理目标,采取精益管理规范,并重视对医疗保险工作环节的控制,明确医院管理重心,形成相互协调、相互统一的运行机制,切实维护人民的利益,将医保管理工作做细、做实。

参考文献

[1] 贾 鹏.浅析财务风险管控为主线的管理系统改造——以全国性大中型保险中介企业为例[J].中国商论,2018,(21):75-76.

[2] 张福津.精益管理创新经验——利用信息化创新建设提升社保精益化管理水平[J].科技与企业,2016(06):78.

[3] 蔡小艳,袁 红.浅谈医保管理工作中精益化管理的应用[J].检验医学与临床,2016,13(1):360-361.

[4] 李中凯,龚荣霞,王梓萱,等.强化二级医院医疗保险管理与环节控制[J].中国医院,2014(8):68-69.

本文编辑:刘欣悦

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