林立敏

(福建医科大学附属第一医院药学科，福建 福州 350001)

根据《处方管理办法》[1]，为保障患者安全、有效、经济、方便地使用药物，药师应当对处方用药适宜性进行审核，及时发现不合理处方，降低患者用药错误的风险，提高患者满意度，减少医患纠纷。事前处方审核能充分体现药师价值，将药师被动评价转为主动与医师探讨处方信息[2-4]。现对某三级甲等医院(以下简称“该院”)事前处方审核发现的不合理处方进行汇总分析，查找问题，以采取相应措施提高处方质量，促进临床合理用药。

1 资料与方法

资料来源于2018年1—3月该院计算机管理系统生成的电子处方，由审方药师根据《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2015年版)、《临床药物治疗学》(4版)、《临床诊疗指南(全套)》、药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[5]等药物临床应用指导原则以及公开发表的医药学书籍和文献等，结合《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》[6]等相关规定，对处方进行点评与分析。

2 结果

2018年1—3月该院门诊药房审方药师共审核处方145 404张，发现不合理处方2 729张(占1.88%)。

2.1 不合理处方类型分布

2 729张不合理处方涉及的不合理类型主要分为10类，其中以诊断与用药不符、录入不全或笔误、药品数量超常规以及诊断不规范、不完整，诊断与用药不符，抗菌药物使用不规范最为常见，见表1。

2.2 不合理处方涉及患者的性别与年龄分布

回退的2 729张不合理处方涉及患者年龄从1个月至97岁不等，其中≥60岁的老年人最多；男性患者处方1 393张(占51.04%)，女性患者处方1 336张(占48.96%)，男女患者处方数相当，见表2。老年患者合并基础疾病较多，用药更复杂，多需联合用药，常出现联合用药不合理处方；老年人肝肾功能不如青壮年，需减量用药，但常出现剂量偏大的处方[7]。

表1 不合理处方类型分布Tab 1 Distribution of types of irrational prescriptions

表2 不合理处方涉及患者的性别与年龄分布Tab 2 Distribution of gender and age in patients with irrational prescriptions

3 讨论

3.1 诊断与用药不合理

3.1.1 诊断不规范：表现为“健康查体”“咨询”及“待查”等不规范诊断。对于很多疾病，不能即刻写出确切的诊断，需要借助化验和辅助检查结果，但一般应有基本诊断倾向，如果不是非常明确，建议医师可以诊断为“发热待查”“胃炎待查”等；无“诊断”现象使药师无法对用药合理性作出判断，更不能给予患者正确的用药交代，有时会造成患者错误用药[8]。

3.1.2 诊断与用药不符：例如，诊断为“高血压病”，处方开具抗糖尿病药二甲双胍缓释片等。很多医师的处方上只体现主诊断，却同时开了用来治疗其他疾病的药品。建议医师将临床诊断填写完整，避免给审方药师带来不必要的麻烦，造成药物使用合理而处方不合理的现象。

3.1.3 无感染指征使用抗菌药物：例如，诊断为“胃炎”，处方开具头孢克洛缓释片。“胃炎”并不是感染指征，使用抗菌药物头孢克洛缓释片不合理。

3.2 用法与用量不合理

3.2.1 用法与用量超说明书：包括给药剂量偏大或偏小、给药频次不合理等。例如，恩替卡韦胶囊的说明书建议1次0.5 mg，1日1次，而处方开具1次0.5 mg，1日2次，属于超说明书用药；处方开具速效救心丸1次2粒，1日3次，用法与用量偏小，该药说明书建议1次4～6粒，1日3次，急性发作时1次10～15粒；琥珀酸美托洛尔缓释片(47.5 mg×7片/盒)为缓释剂型，处方开具1日3次，给药频次过高；阿仑膦酸钠片建议1周服用2片，处方中1日1片的给药频次过高。

3.2.2 录入不全或笔误：例如，给药途径忘记录入、录入笔误，或者口服药录入为静脉使用、注射液录入为口服使用及单位“mg”录入为“g”等。

3.2.3 药品数量超常规：依据《处方管理办法》，门诊处方一般不得超过7 d用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。临床常见开具维生素C片1 000片、甘安合剂10瓶等药品数量超常规的处方。

3.3 药物剂型不合理

3.3.1 剂型选择不合理：例如，孟鲁司特钠咀嚼片(5 mg)适用于2～14岁儿童哮喘的预防和长期治疗，成年人建议使用孟鲁司特钠片(10 mg)，而处方中为成年人开具孟鲁司特钠咀嚼片、为儿童开具孟鲁司特钠片。

3.3.2 缓控释制剂等掰开服用：缓控释制剂、肠溶制剂等有其特殊的释药系统，掰开服用会影响药效，同时会增加不良反应发生概率。临床常见需将阿司匹林肠溶片、雷贝拉唑肠溶片及硝苯地平控释片等掰开服用的不合理处方。

3.4 给药途径不当

同一种药物，给药途径不同，药效差别很大。临床常见的给药途径不当处方为开具50%硫酸镁溶液口服用于静脉炎，硫酸镁溶液口服主要用于导泻，用于静脉炎时建议外用；处方开具西替利嗪滴剂滴鼻用，正确给药途径为口服；处方开具阿托品注射液用于滴眼等。

3.5 溶剂选择错误

临床常见的溶剂选择错误处方为开具多烯磷脂酰胆碱注射液，以0.9%氯化钠注射液为溶剂，静脉滴注。多烯磷脂酰胆碱注射液严禁用电解质溶液稀释，正确的溶剂只能是不含电解质的葡萄糖溶液(如5%、10%葡萄糖溶液，5%木糖醇溶液)。

3.6 药物配伍不合理

药物配伍不合理处方也较多。例如，处方同时开具甘安合剂与甲硝唑、头孢克洛等，甘安合剂含有乙醇，可能与甲硝唑、头孢克洛等发生双硫仑反应，不建议上述药物联合应用；处方同时开具氯吡格雷片与奥美拉唑，氯吡格雷需经CYP2C19代谢才能转化为活性产物而发挥作用，而奥美拉唑同样主要由CYP2C19代谢，二者合用会降低氯吡格雷的抗血小板作用，如确需联合应用氯吡格雷与质子泵抑制剂，应选择与氯吡格雷相互作用较小的雷贝拉唑或泮托拉唑；处方同时开具非诺贝特与阿托伐他汀钙，因可增加肌病发生概率，不建议二者联合应用。

3.7 重复给药

常见处方同时开具进口质子泵抑制剂与国产质子泵抑制剂；处方同时开具复方甲氧那明胶囊与多索茶碱，由于复方甲氧那明胶囊中含有氨茶碱成分，与多索茶碱合用属重复用药；处方同时开具左氧氟沙星滴眼液与左氧氟沙星眼膏，左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体，同时开具该药的滴眼剂和眼膏属重复用药。

3.8 用药人群不适宜

例如，保妇康栓、甲磺酸溴隐亭片和康妇炎胶囊等妊娠期禁用；β受体阻滞剂如琥珀酸美托洛尔等禁用于哮喘患者；甘安合剂由于含糖，糖尿病患者慎用；血管紧张素转换酶抑制剂类抗高血压药可能引起刺激性干咳，咳嗽患者慎用；氯雷他定片由于在12岁以下人群中的安全性未知，不建议<12岁的儿童使用。

3.9 麻醉药品、第二类精神药品的使用超说明书

例如，酒石酸唑吡坦片(10 mg×7片/盒)的日剂量应≤10 mg，临床常见开具日剂量20 mg的超说明书处方；第二类精神药品用于睡眠障碍的患者时，建议夜间服用，临床常见要求患者早晨服药的处方。另外，根据《处方管理办法》，第二类精神药品处方一般不得超过7 d常用量，对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，但医师应当注明理由。临床常见第二类精神药品使用时间过长的超量处方。

4 结论

该院应用处方审核系统对门诊处方进行事前处方审核，直接干预医师开出的不合理处方，可有效提高门诊处方合理率[9]。事前处方审核还可在流程上减少患者因处方错误往返于医师与收费处、药房等不必要的重复环节，减少患者就诊和等待时间[10]。本研究涉及的2 729张不合理处方中，诊断与用药不符、录入不全或笔误、药品用法用量不适宜及抗菌药物使用不规范情况最为常见。究其原因，主要有：(1)门急诊工作量大，医师在应用计算机开具处方时过于匆忙而缺少对处方的二次检查校正，造成了不该有的错误[11]；(2)某些医师开具处方比较随便，处方只体现了主诊断，却同时开具治疗其他疾病的药物；(3)部分医师为追求疗效，担心承担风险，无指征使用抗菌药物，造成过度治疗[12]；(4)医师对药品说明书了解不够，或对药品换标、规格变化等信息更新不及时；(5)药师与医师缺乏有效沟通，导致某些不合理问题没有及时得到反馈和改正。

总之，为促进临床合理用药，医师应加强《处方管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》等的学习，并在工作时细致、认真。药师应用专业知识对处方进行认真审核，积极与医师沟通，通过多渠道，如交流、讲座及文字等向医师介绍药品最新信息，提供药学情报[13]；必要时应主动询问患者，翻看病历，获取需要的临床资料[14]；将不合理用药问题由事后评价变为事前干预[15]；加强对不合理处方、处方不合理率靠前科室的干预[16]。