黎 亮，谭 婷

(遂宁市中心医院儿科，四川 遂宁 629000)

哮喘是一种多细胞参与的慢性气道炎症性疾病，是严重影响儿童身心健康的最常见的呼吸道疾病之一，环境、遗传及病原菌感染等是导致儿童哮喘急性发作的重要因素[1-2]。在美国，每年有接近60%的哮喘患儿出现>1次的哮喘急性发作，而我国儿童哮喘的发病率和死亡率以每10年20%～50%的比例增长[1，3]。短效地塞米松已被批准用于治疗儿童哮喘急性发作。尽管已有多个研究结果证明地塞米松与泼尼松疗效相当，但相关研究样本量较小。因此，本研究通过收集相关临床对照试验，系统评价地塞米松与泼尼松治疗儿童哮喘急性发作时复发率、呕吐发生率的差异，旨在为临床更好地用药提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型：临床对照试验；无论是否采用随机、分配隐藏或盲法；一般资料齐全；患者基线资料一致；语种限定为中、英文。

1.1.2 研究对象：诊断为哮喘急性发作的儿童；年龄≤18岁；男女不限。

1.1.3 干预措施：观察组单独应用地塞米松治疗；对照组单独应用泼尼松治疗；不限药物剂型、用量。

1.1.4 结局指标：5 d复发率；10～14 d复发率；呕吐发生率。

1.1.5 排除标准：试验设计不严谨(如诊断及疗效判定标准不规范、随机方法错误等)的文献；重复发表的文献，只纳入最新文献；数据统计不完整、无有效数据供分析的文献；会议论文。

1.2 文献检索策略

计算机检索中国期刊全文数据库、万方数据网、维普数据库、PubMed、Central及EMBase等数据库，检索时间从建库至2018年3月。中文检索词为“小儿”“地塞米松”“泼尼松”及“哮喘”等；英文检索词为“dexamaethasone”“prednisone”“asthma”及“status asthmaticus”等；采用主题词与自由词结合的方法，英文检索式为“dexamaethasone AND prednisone AND acute asthma”，中文检索式为“地塞米松 AND 泼尼松 AND 急性 AND 哮喘”。同时，在纳入文献的参考文献中追踪相关文献。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究员严格按照纳入与排除标准独立筛选文献，并进行数据提取，如遇分歧，通过讨论裁决。研究员根据预先制订的表格提取数据，包括第一作者、发表年份、男女患者之比、干预措施、平均年龄及评价指标等。

1.4 方法学质量评价

采用Cochrane 5.10的偏倚风险评估工具进行方法学质量评价，包括随机序列生成、分配隐藏、所有研究参与者和人员采用盲法、结果评估的盲法、不完整的结果数据、选择性报告及其他偏倚，以“低风险”“未知风险”和“高风险”对以上条目作出评价[4]。

1.5 统计学方法

采用Cochrane协作网推荐RevMan 5.3软件对纳入文献进行文献荟萃分析(Meta分析)，用比值比(OR)及其95%置信区间(CI)合并计算；用χ2进行异质性分析，当P>0.05，I2<50%时，各研究间无明显统计学异质性；当P<0.05，I2≥50%时，各研究间存在统计学异质性。本研究合并计算模

型均采用随机效应模型。进行敏感性分析，通过改变模型、剔除高质量或低质量研究、权重大及小研究来判断Meta分析结果的稳定性，如果Meta分析结果与之前无明显改变，则说明结果稳定、可靠。如果纳入文献数量≥10篇，则绘制倒漏斗图，评估发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

初检获得1 385篇文献，其中英文文献1 334篇，中文文献51篇；通过阅读摘要和标题，剔除1 300篇；最后阅读全文，排除1篇关于成人的研究，最终纳入8篇文献[5-12]。文献检索流程图及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果Fig 1 Screening process and results of literature

2.2 纳入文献的文献特征与方法学质量评价

8篇文献[5-12]均为英文文献，发表年份从1997年至2017年不等；病例数为35～557例，其中男性患者约占63.5%，平均年龄为53.2个月；3篇文献[5-7]中地塞米松为肌内注射，剩余为口服；8篇文献的一般资料齐全，两组患者的基线资料具有可比性。纳入文献的基本特征见表1；偏倚风险评估见图2。

表1 纳入文献的基本特征Tab 1 Characteristics of included literature

2.3 Meta分析结果

2.3.1 5 d复发率：4篇文献[5-8]报告了5 d复发率，涉及340例患儿。经异质性检验，P=0.58，I2=0%，表明各项研究间不存在异质性。Meta结果显示，两组患儿5 d复发率的差异无统计学意义(OR=0.93，95%CI=0.43～1.99，P=0.84)，见图3。

2.3.2 10～14 d复发率：3篇文献[7，9-10]报告了10～14 d复发率，涉及763例患儿。经异质性检验，P=0.66，I2=0%，表明各项研究间不存在异质性。Meta结果显示，两组患儿10～14 d复发率的差异无统计学意义(OR=1.17，95%CI=0.74～1.87，P=0.51)，见图4。

2.3.3 呕吐发生率：6篇文献[7-12]报告了呕吐发生率，涉及1 821例患儿。经异质性检验，P=0.31，I2=16%，表明各项研究间不存在异质性。Meta结果显示，观察组患儿呕吐发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(OR=0.28，95%CI=0.13～0.59，P=0.001)，见图5。

2.3.4 敏感性分析：改变模型、剔除高、低质量研究以及权重大、小研究的敏感性分析结果显示，Meta分析结果与之前相比无明显变化，表明Meta分析结果稳定、可靠。

图2 纳入文献的偏倚风险评估Fig 2 Bias risk assessment of included literature

3 讨论

治疗哮喘急性发作的基础在于快速逆转支气管痉挛和减轻气道炎症[13]。地塞米松可兴奋腺苷酸环化酶，抑制磷酸二酯酶，升高环磷酸腺苷水平，从而提高支气管β受体对拟肾上腺素药及茶碱类药物的敏感性，间接发挥支气管解痉作用，并通过发挥抗炎、抗过敏作用，缓解支气管痉挛，减轻支气管充血水肿，减少黏液分泌。本研究纳入的8篇英文文献均为随机对照试验，但仅4篇文献报告了具体的随机方法，其余均未报告；3篇文献实施了盲法；4篇文献为开放性研究；仅4篇文献明确报告了分配隐藏方法，但介于儿童患者的特殊性，盲法实施困难，仍然可仍认为本研究纳入的文献中多数为高质量试验，有一定的可信度。Meta分析结果显示，观察组、对照组患儿5 d复发率相当(9.5% vs.9.9%)，10～14 d复发率也相当(9.5% vs.10.8%)，提示地塞米松与泼尼松在控制哮喘发作方面疗效相当；但对照组患儿呕吐发生率明显高于地塞米松，约为后者的4倍，减少呕吐的发生能明显提高患儿和家长对治疗的满意度，增加依从性，与之前研究结果一致[14-15]。

图3 两组患儿5 d复发率比较的Meta分析森林图Fig 3 Forest plot of meta-analysis on the comparison of recurrence rate at 5 d between two groups

图4 两组患儿10～14 d复发率比较的Meta分析森林图Fig 4 Forest plot of meta-analysis on the comparison of recurrence rate at 10-14 d between two groups

图5 两组患儿呕吐发生率比较的Meta分析森林图Fig 5 Forest plot of meta-analysis on the comparison of incidence of vomiting between two groups

本研究存在以下不足：存在发表偏倚，由于纳入文献数量<10篇，未进行发表偏倚检测，缺乏对灰色文献的纳入及语言限制，可能会存在发表偏倚；尽管敏感性分析结果表明Meta分析结果稳定，但所纳入文献数量较少、质量一般，会影响本研究结果的可信度；不能区分肌内注射和口服是否有同样的疗效。

综上所述，基于当前证据，地塞米松与泼尼松在5 d、10～14 d控制哮喘发作方面的疗效相仿，但地塞米松导致呕吐的发生率较低，患儿依从性好。受限于纳入文献质量与样本的限制，本研究结论需要更多高质量、大样本试验验证。