童 欢，胡光煦，安 薇，龙 芳，王 凯

(湖北省第三人民医院药学部，湖北 武汉 430033)

不合理用药是个全球性的问题，会导致患病率和死亡率升高，细菌耐药性增强，不良反应发生率升高，医疗资源过度消耗，患者和政府的经济负担不断加重。世界卫生组织认为，实行基本药物制度可以约束医疗机构医务人员的处方行为，增强用药合理性，使患者获得正确的药物治疗。2009年8月18日，国务院医改领导小组办公室召开国家基本药物制度启动实施会议并在基层医疗机构率先推广该项制度。但全国医院部分调研数据显示，大部分三级甲等医院在执行国家基本药物政策的过程中都存在一些困难和问题[1-4]，导致国家基本药物销售金额占药品总销售金额的比例低于原卫计委要求的25%～30%。现回顾性分析湖北省第三人民医院(以下简称“我院”)PDCA循环实施前后基本药物使用情况，为公立医院实施国家基本药物政策提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源与方法

利用PDCA循环医疗质量管理办法，对我院基本药物的使用情况进行干预。通过医院信息系统(hospital information system，HIS)，调取PDCA循环实施前(2016年)、PDCA循环实施后(2017年)全院基本药物使用数据，包括药品通用名、规格、品种数、给药途径及销售金额等，进行汇总分析。我院的基本药物目录范围参照《国家基本药物目录》(2012年版)[5]、《中国国家处方集》(2010年版)、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2010年版)和《国家基本药物临床应用指南·化学药品和生物制品》(2012年版)等制订。

1.2 PDCA循环管理方案

1.2.1 计划阶段(P阶段)：(1)调查研究。在HIS中对全院基本药物使用情况进行统计分析，发现我院国家基本药物和省增补基本药物共379个品种，其中化学药品和生物制品288种，中成药91种。基本药物配备品种数占药物总品种数的35.9%，符合国家标准；基本药物销售金额占药品总销售金额的比例<25%，不符合2013年全国卫生工作会议提出的“三级医院基本药物销售额要达到25%～30%”的要求。(2)原因和影响因素分析。①人员因素，对国家基本药物认识不足，未进行相关培训。②机器因素，HIS中没有对基本药物进行标记，医师不清楚哪些是基本药物。③材料因素，对临床各科室是否优先使用基本药物未统计和反馈。④方法因素，医院对国家基本药物政策执行力度不大，没有监督和管理方案，没有建立优先使用基本药物和合理用药的奖罚制度和量化考核机制。⑤环境因素，没有优先使用基本药物的自觉性。

1.2.2 实施管理阶段(D阶段)：针对我院基本药物销售金额占药品总销售金额的比例不达标的原因，制订并执行如下管理措施[6]。(1)将基本药物政策执行和合理用药相关知识进行每年4次全院培训，并安排临床药师深入临床科室宣教。(2)在HIS中标记基本药物，便于医师分辨和开具基本药物。(3)持续在内网药学专栏宣传国家基本药物政策，加强宣传力度，提高医师和患者优先使用基本药物的自觉性。(4)将基本药物的使用纳入绩效考核，正向引导医师的用药行为，促进合理用药。(5)制订了各科室基本药物目标考核办法和各科室医师考核办法，结合各科室基本药物历史数据，对2016年基本药物考核目标进行了适当的调整，将基本药物使用情况列入各临床科室病区及门诊绩效考核范围。对于基本药物销售金额占药品总销售金额的比例未达标者，每个百分点扣减科室奖金1 000元，全年达标后返还；对于1个季度不达标者，在全院质量分析会上进行通报批评；对于连续2个季度不达标者，由分管院长对科室主任进行诫勉谈话；对于连续3个季度不达标者，扣除科室主任津贴；建立医师考核档案，对于不合理用药的医师实行扣分制度，其结果影响年终考核和职称评定。(6)设置药剂科基本药物上报人员，负责每月分析及公示上报情况。

1.2.3 检查阶段(C阶段)：药学部组织专人每月对各病区、门诊各科室使用金额及用药数量等信息进行分析汇总。医务处按照各科室基本药物目标考核办法和各科室医师考核办法，对各科室进行动态监管考核。内网每月公示的数据显示，我院门诊各月基本药物销售金额占药品总销售金额的比例达到了卫计委25%～30%的要求，但住院部距离25%～30%的要求有差距，因此，重点对住院部基本药物销售金额进行统计、考核。PDCA循环实施前(2016年)某月我院基本药物使用情况及住院部基本药物使用情况见表1—2。

表1 PDCA循环实施前(2016年)某月我院基本药物使用情况Tab 1 Application of essential drugs in certain a month of 2016

1.2.4 总结阶段(A阶段)：药事管理和药物治疗学委员会协同医务处每月对基本药物使用情况在内网上公示，并按考核条例进行考核。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19统计学软件处理数据，其中各月基本药物销售金额占药品总销售金额的比例之间比较采用t检验；PDCA循环实施前后的药占比、基本药物销售金额占药品总销售金额的比例、门诊患者抗菌药物使用率及住院患者抗菌药物使用率等指标的比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与PDCA循环实施前(2016年)比较，PDCA循环实施后(2017年)我院基本药物销售金额占药品总销售金额的比例明显升高，从24.15%升至28.22%，已达到原卫计委要求的25%～30%；PDCA循环实施后(2017年)，我院药占比、门诊抗菌药物使用率及住院抗菌药物使用率均出现不同程度的下降，与实施前的差异均有统计学意义(P<0.01)，见表3。在医院的不断调控和持续改进下，2016年下半年基本药物销售金额占药品总销售金额的比例逐渐升高，从2016年11月起就达到了原卫计委要求的25%～30%，并持续上升，见图1。

3 讨论

国家制定基本药物政策的目标是保证用药的安全性、有效性和经济型，最大限度地发挥药物的治疗效能，同时将不良反应降到最小限度。

2016年我院参加三级甲等医院复评，其中有2个条款对基本药物有明确规定，由此医院加大了对基本药物使用情况的考核力度。利用PDCA循环对基本药物制度实施进行推动[7]，针对实施过程中出现的问题，制订考核条例并实施。2016年初，以2016年1月基本药物使用数据为基点，拟定考核目标指数，门诊各科室在基数上增加2%，住院部各科室增加3%[8-9]。经过1个季度的考核，发现门诊基本药物销售金额占药品总销售金额的比例达到了25%～30%的要求，故将重点放在对住院部基本药物使用指标的考核；半年后，结合各科药物使用情况和基本药物配备情况，再次对住院部考核目标指数进行了微调。经过调整，我院基本药物销售金额占药品总销售金额的比例于当年11月达到了25%～30%的要求，并持续升高。

表2 PDCA循环实施前(2016年)某月我院住院部基本药物使用情况Tab 2 Application of essential drugs for inpatients in certain a month of 2016

表3 PDCA循环实施前后我院合理用药评价指标比较(n/N)Tab 3 Comparison of evaluation indexes of rational drug application before and after implementation of PDCA cycle(n/N)

图1 PDCA循环实施前后各月我院基本药物销售金额占药品总销售金额的比例Fig 1 Proportion of consumption sum of essential drugs to the total amount of drug consumption sum before and after implementation of PDCA cycle in each month before and after implementation

我院实施PDCA循环1个周期后，药占比由42.58%降至37.89%，抗菌药物使用率明显降低，抗菌药物、激素及注射剂的滥用现象开始得到遏制，促进了合理用药水平的提高。可见，合理用药是国家推行基本药物制度的目标之一[10-12]。

国家基本药物实施过程中也存在问题，影响了合理用药水平的提高：(1)基本药物品种数偏少，适应性有待加强，缺药情况主要反映在儿科、妇科及神经科等科室，上述科室用药太局限，选择余地太小[13]。(2)部分基本药物集中采购价格太高，统一配送不及时。(3)群众对国家基本药物制度的推行和零差率的熟知率低。

因此，应进一步完善国家基本药物制度，适当增补品种，合理定价，保证配送，促进合理用药水平的提高。长期以来，由于“以药养医”的诟病和医疗费用的上涨速度远远超过群众收入的增长率，使群众对医院的信任度降低，就诊率明显下降。随着国家基本药物制度的推行，医保范围覆盖率提高，零售药店的低价优势不再突出，在一定程度上改善了患者对医院的信任度，特别是合理使用药物为医院树立了良好的口碑和形象。