唐丽娜，王海明，吴 琳

(1.南京中医药大学江阴附属医院药剂科，江苏 江阴 214400； 2.南京中医药大学江阴附属医院内分泌科，江苏 江阴 214400)

糖尿病是内分泌系统常见疾病，也是全球公共卫生健康问题之一。胰岛素在糖尿病的治疗中占有重要地位，患者是否掌握胰岛素相关知识及是否能正确注射胰岛素对病情的控制至关重要。以往的糖尿病健康教育工作主要由医师和护士承担，随着我国药学服务的不断发展以及借鉴国外临床药师的工作经验[1-2]，目前我国临床药师已逐渐加入到慢病管理的队伍中，发挥着药师指导用药的职能[3]。南京中医药大学江阴附属医院(以下简称“我院”)临床药师通过对门诊使用胰岛素的2型糖尿病患者进行用药指导和健康教育，了解患者的认知、行为和需求，提高了治疗的依从性和治疗效果，现报告如下，为探索药师工作模式提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2017年6—9月我院门诊内分泌科使用胰岛素的2型糖尿病成年患者76例，均使用胰岛素笔进行胰岛素的注射治疗，包括同时使用口服药物的患者。

1.2 方法

临床药师深入内分泌科门诊，对已经确诊为2型糖尿病、处方开具胰岛素的门诊患者进行用药指导，发放指导手册，留取基本信息，对患者进行每月1次的电话随访及短信提示，并开展胰岛素相关知识及注射技术的专项培训，举办糖尿病自我管理知识讲座。根据《中国糖尿病药物注射技术指南(2016年版)》和《中国血糖监测临床应用指南(2015年版)》，自行设计调查问卷，比较临床药师干预前后患者的胰岛素相关知识水平、药物注射技能及自我管理水平。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件处理数据，计数资料采用率(%)表示，进行χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般情况及随访情况

76例使用胰岛素的门诊患者中，男性41例，女性35例；<40岁者6例，40～60岁者21例，>60～80岁者34例，>80岁者15例；病程>10年者39例，≤10年者37例；由家属注射胰岛素者5例，患者自己注射胰岛素71例。随访过程中失访7例，故完成6个月随访的患者共69例。

2.2 患者使用胰岛素的情况

69例患者在使用胰岛素的过程中存在诸多问题，如对胰岛素治疗存在顾虑，表现出不同程度的担心及焦虑；>50%的患者表示仅在起始治疗时接受过医务人员的教育、注射部位6个月内未接受过检查，见表1。有3例患者注射部位皮肤出现了硬结，与注射部位的轮换和针头的重复使用密切相关，患者使用注射针头的情况见表2。

表1 患者使用胰岛素时存在的问题(n=69)Tab 1 Existing problems in insulin-treated diabetic patients(n=69)

表2 患者使用注射针头的情况Tab 2 Application of injection needle

2.3 临床药师干预前后患者对胰岛素使用相关知识掌握情况比较

临床药师干预6个月后，门诊2型糖尿病患者的胰岛素使用相关知识水平较干预前明显提高，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表3。

2.4 临床药师干预前后患者对胰岛素笔注射技术掌握情况比较

除“废弃的针头有固定的硬壳容器”项外，临床药师干预3个月后，患者对其他胰岛素笔注射技术掌握情况较干预前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)；干预6个月后，患者对各方面胰岛素笔注射技术掌握情况明显优于干预前，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表3 临床药师干预前后患者对胰岛素使用相关知识掌握情况比较[例(%)，n=69]Tab 3 Comparison of patients’ knowledge of insulin use before and after intervention by clinical pharmacists[cases(%)，n=69]

注：P1为干预3个月后与干预前比较；P2为干预6个月后与干预前比较

Note:P1was comparison between after intervention of 3 months and before intervention；P2was comparison between after intervention of 6 months and before intervention

表4 临床药师干预前后患者对胰岛素笔注射技术掌握情况比较[例(%)，n=69]Tab 4 Comparison of patients’ knowledge of insulin pen injection before and after intervention by pharmacists[cases(%)，n=69]

注：P1为干预3个月后与干预前比较；P2为干预6个月后与干预前比较

Note:P1was comparison between after intervention of 3 months and before intervention；P2was comparison between after intervention of 6 months and before intervention

2.5 药师干预前后患者自我管理情况比较

临床药师干预3个月后，患者自我管理水平较干预前有所改善，但不明显；干预6个月后，患者自我管理水平较干预前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表5。

表5 药师干预前后患者自我管理情况比较[例(%)，n=69]Tab 5 Comparison of patients’ self-management before and after intervention by clinical pharmacists[cases(%)，n=69]

注：P1为干预3个月后与干预前比较；P2为干预6个月后与干预前比较

Note:P1was comparison between after intervention of 3 months and before intervention；P2was comparison between after intervention of 6 months and before intervention

3 讨论

3.1 患者使用胰岛素时存在的问题

患者对胰岛素的认识和注射行为直接影响到临床治疗效果，尤其是居家注射胰岛素的患者。本研究中，经过临床药师的干预，患者基本掌握了胰岛素的正确保存方法，并在使用冷藏的胰岛素时待其回温后再注射；注射时，能做到针头在皮下停留10 s，减少了针头挂液滴的现象，并按要求科学地轮换注射部位，避开皮肤硬结、疤痕等部位注射。虽然情况有所好转，但患者在使用胰岛素过程中所存在的问题不容忽视。58%的患者不了解自己使用的针头长度规格，从而对注射时是否需要捏皮把握不准，存在肌内注射风险。建议医师根据患者的情况，开具胰岛素时在处方单上标明针头的具体规格。注射针头实现一次性使用的难度较大，经过教育，尽管患者了解针头重复使用的危害，但还是为了图方便和节省费用而重复使用针头。胰岛素笔在使用前和更换笔芯后均应排气，部分患者因针头重复使用或认为每次注射前排气会浪费药物等原因而不进行规范排气。在针头的丢弃方面，通过医院的糖尿病课堂等集体教育活动免费赠送医疗锐器盒，患者的注射针头规范废弃情况也得到一定改善，但患者自己购买、使用医疗锐器盒的意识还有待提高。在自我管理方面，患者由于不重视、怕疼、怕麻烦及怕血糖异常影响心情等原因，定期监测血糖的依从性不高，部分患者只监测晨起空腹血糖，没有轮换监测点，尽管医院和药店均有赠送血糖记录手册，但坚持进行记录的患者不多。

3.2 药师对患者使用胰岛素进行用药指导、健康教育的必要性和可行性

门诊2型糖尿病患者在使用胰岛素治疗的过程中存在诸多问题，包括疾病相关知识水平低、血糖控制不佳和治疗依从性差等[4]。患者的文化水平和经济能力是影响治疗效果的较普遍性问题，但专业指导不足也是重要的原因之一。门诊医师工作量大，接诊时没有时间了解患者使用胰岛素时存在的问题。而我院内分泌专科护理门诊每周只有半日时间，不能满足广大使用胰岛素患者的需求。用药指导是药师的职责，患者从门诊药房获取胰岛素，门诊药师与患者的交流时间有限，交流内容主要为药物的储存。因此，对门诊患者开展胰岛素使用相关的用药指导和健康教育非常必要。临床药师通过与患者当面交流、发放宣传资料、电话回访以及短信提醒等方式对患者进行用药指导和健康教育切实可行[5-7]。根据各地实践经验，经临床药师的干预，提高了患者治疗的依从性，药师在糖尿病治疗团队中发挥了积极作用[8-10]。

3.3 药师在实践过程中的成长

药师在开展胰岛素的用药指导和健康教育之前，需要掌握《中国糖尿病药物注射技术指南》和《中国血糖监测临床应用指南》，了解不同品牌的胰岛素注射用笔及注射针头，还需向临床医师学习糖尿病疾病知识，向糖尿病专科护士学习胰岛素的注射及常规护理，并参与护理部的糖尿病小组，学习血糖监测方法以及血糖仪的校验等内容。药师需要学习用合适的语言和态度与患者沟通，并耐心倾听，增加患者对药师的信任；需要合理安排工作内容，坚持长期回访患者，并提醒患者及时复诊，鼓励患者监测血糖及血压，并做好记录。

3.4 药师在实践中存在的困难

传统的用药指导、健康教育以宣传材料和说教为主，患者配合程度不高，教育效果难维持，需要使用教具面对面演示以及通过赠送胰岛素笔袋、药盒和医疗锐器盒等来辅助。患者的接受程度与患者的年龄、经济能力和文化程度等有关，也与大众对药师的传统观念有关。此外，药师的亲和力和沟通技巧也是一个重要因素。目前，我国的胰岛素注射教育人员中78.5%为护理人员，护理人员对胰岛素注射知识和技能的掌握情况也存在诸多问题[11]。合格的教育者需要专业化培训及资质认证，我国尚无糖尿病教育者资质的认证。我院经过专科化培训的临床药师人数少，门诊患者教育工作需要发展更多的药师参与其中。

3.5 药师的工作模式探索

药师在取得教育资质后可以尝试开设专科药师门诊，利用门诊电子病历系统，实施2型糖尿病自我管理处方[12]。医师、护士和药师可以共享患者的健康信息，系统评估和随访患者。在随访方式上，可借助互联网信息化工具及时了解患>者的自我管理信息。目前，糖尿病慢病管理团队主要由医师、

护士和药师组成，糖尿病患者常合并多种基础疾病，需要更多成员如心理咨询师、营养师参与治疗、干预或对治疗团队进行相关的培训，以期取得更好的效果[13]。此外，还可以借鉴国内外经验，组织患者开展同伴支持教育，提高患者的自我管理能力。2014年起，厦门市探索采用“三师共管”模式推进糖尿病等慢性病的分级诊疗[14]；上海市探索了临床药师参与糖尿病患者分级诊疗的方式，充分发挥了药师在糖尿病分级诊疗中的作用[15]；浙江省的临床药师参与社区糖尿病慢病管理取得了良好效果[16]。我院通过医联体的方式推进分级诊疗，药师可以尝试通过医联体推进糖尿病慢病管理。

近年来，我国陆续推出糖尿病防治相关指南和专家共识，但是组织落实的效率不高。药师需要在指导用药和健康教育的实践中不断拓宽思路、提升自我，发挥专业作用，体现和提升自身价值。