韩 凤，杨明娜，陈世财

(1.中国科学院中关村医院药剂科，北京 100190； 2.首都医科大学附属北京潞河医院药剂科，北京 101149)

《北京市医药分开综合改革实施方案》规定，自2017年4月8日起，北京市所有公立医疗机构都取消挂号费、诊疗费，取消药品加成，设立医事服务费。同时，随着《处方管理方法》的实施，医疗机构处方管理制度逐渐健全。处方点评是近年来开展的一种药品监督管理模式，是提高临床合理、规范用药的重要方法[1]。对医疗机构处方进行点评，可提高合理用药水准及临床医师的业务水平，减少不必要的医疗差错。由2016年度首都卫生发展科研专项项目“北京市社区卫生服务机构处方三级点评平台的建立”支持，本研究以《医院处方点评管理规范(试行)》为标准，客观地对北京市海淀区52家社区医院门诊处方进行点评，对比医改前后处方合理率，以保证患者用药安全性，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源与方法

以《中国国家处方集》[2]《中华人民共和国药典》(2015年版)、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》《新编药物学》(17版)、《医院处方点评管理规范(试行)》[3]《处方管理办法》和药品说明书为依据，北京市海淀区52家社区医院每月随机抽取各自门诊处方约100张进行点评，并经“北京社区医院处方点评系统”上报，后由区级处方点评专家小组进行点评并回馈。采取回顾性分析方法，随机选取2016年10月至2017年9月北京市海淀区52家社区医院经“北京社区医院处方点评系统”上报的62 690张门诊处方，其中医改前(2016年10月至2017年3月)31 285张，医改后(2017年4月至2017年9月)31 405张，进行汇总和分类，比较医改前后各项数据变化情况。

1.2 统计学方法

2 结果

2.1 医改前后门诊处方点评基本指标比较

医改前后北京市海淀区52家社区医院门诊处方平均处方金额、平均抗菌药物使用率和平均国家基本药物使用率的差异均无统计学意义(P>0.05)；医改后，处方平均用药品种数、平均注射剂使用率、平均补充基本药物使用率及平均全部基本药物使用率明显低于医改前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 医改前后门诊处方点评基本指标比较Tab 1 Comparison of basic review indicators of outpatient prescriptions before and after health care

2.2 医改前后门诊各不合理类型处方所占比例比较

医改前后北京市海淀区52家社区医院门诊处方不合理率的差异无统计学意义(P>0.05)。不合理处方中，不适宜处方中的用法、用量不适宜处方数所占比例最高，约占不合理处方的52%，且医改前后的差异无统计学意义(P>0.05)；药品剂型或给药途径不适宜、适应证不适宜等处方所占比例较低，但医改前后的差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 医改前后门诊各不合理类型处方所占比例比较Tab 2 Comparison of proportion of types of irrational outpatient prescriptions before and after health care reform

3 讨论

3.1 处方点评基本指标

处方点评是药品临床应用管理和医院持续医疗质量改进的重要组成部分，是提高医院临床药物治疗水平的重要方法[4]。北京市海淀区开展传统处方点评已有2年多，处方质量明显提高，如抗菌药物使用率和注射剂使用率已达到北京市卫计委的考核要求，用药不适宜处方和超常处方所占比例已降至较低水平。由北京市于海淀区社区医院药品早已实现零加成，因此本次医改前后52家社区医院门诊处方平均金额无明显变化，约为165元。52家社区医院门诊处方抗菌药物使用率为6%～7%，医改前后无明显变化。虽然近年来我国抗菌药物品种不断增加，抗菌药物使用范围越来越广泛，成为了感染性疾病治疗的常用药物[5]。但是随着抗菌药物的广泛应用，滥用现象逐渐增多，造成了药品资源的浪费，加重了患者和社会负担，导致各种不良反应发生及细菌耐药性增加[6]。由于北京市海淀区对于抗菌药物的使用极为重视，因此，海淀区52家社区医院门诊处方抗菌药物使用率均<10%。医改后，全部基本药物使用率由医改前的约72%降至约67%，差异有统计学意义(P<0.05)。因本次医改扩充了社区医院的用药目录，同时对基本药物进行了调整，因此，在医改实施后的半年中，全部基本药物使用率有所降低。但国家基本药物使用率并未明显降低，仅补充基本药物使用率有所降低，应引起重视。

3.2 不合理处方

3.2.1 不规范处方：(1)无特殊情况下门诊处方>7 d用量、急诊处方>3 d用量处方数相对较多，主要原因为临床药师对处方点评的认知有差异。例如，对于开具左甲状腺素钠片(100片/盒)的处方(其剂量已经远超7 d处方量)，有的药师根据门诊应发整盒的药品为依据，认为该处方合理，而有的药师认为处方超过7 d用量，应为不合理，因此，导致该项不合理处方数相对较多。医改后，该项不合理处方数所占比例明显低于医改前，主要原因为药师点评处方的尺度在逐步统一。对于该项问题的改进方案为，根据新的医改政策，结合四大慢病长疗程用药的特点，包括制剂的特点，有针对性地进行点评[7]。(2)不规范处方数排序居第2位的为开具处方未写临床诊断或书写不全，医改后有明显改进，主要原因为医师书写处方逐渐严谨，药师对于审核处方越来越严格。对于该项问题的改进方案为，加强对医师、药师的培训、教育，加强绩效考核，完善医院信息系统[8]。

3.2.2 用药不适宜处方：(1)用药不适宜处方中，用法、用量不适宜始终是最主要的问题，未得到改善的原因是，这不仅与医师、药师的用药水平、观念及意识等有关，还与患者的自身因素有关[9-10]。(2)医改后，适应证不适宜处方所占比例明显高于医改前，差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因为，预防用药在指南中的地位逐步上升，如医师会为高血压病患者开具阿司匹林，为冠心病患者开具他汀类调节血脂药；根据相关指南，一级预防用药是合理的，但与医保的规定存在冲突，因此，该类处方在点评中被归为不合理处方，导致该类处方所占比例较医改前明显升高。对于该项问题的改进方案为，医保部门应重视临床用药的发展，对预防用药的使用规定放宽尺度。(3)医改后，遴选药品不适宜处方所占比例明显高于医改前，差异有统计学意义(P<0.05)。遴选药品不适宜主要是指药品的禁忌证与患者的疾病或正在服用的药物之间有影响；并且，遴选药品不适宜在点评工作中常与适应证不适宜或联合用药不适宜交叉。对于该项问题的改进方案为，加强对医师、药师等专业人员的培训。(4)医改后，剂型和给药途径不适宜处方所占比例明显高于医改前，差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因为，随着处方点评的深入，对于给药途径的点评尺度更加严格，如开具速效救心丸或硝酸甘油片的处方中，医师应注明“舌下含服”，而非“含服”或“口服”等。对于该项问题的改进方案为，保持严谨的态度，加强信息系统的监督作用，以规避此类问题[11]。

综上所述，发生不合理处方的主要原因为：医师的工作量大，易忙中出错，对所选药物的相关知识掌握不全面，或照搬了上级医院的治疗方案，或为了利益；医院信息系统不完善；药师在发药过程中未及时发现相关问题；相关制度政策落后于指南。改进的方案为：统一点评尺度；加强医务人员的专业培训及医德医风教育；改进医院信息系统；医院相关政策制度应跟上指南的发展；加强绩效考核[12]。

总之，处方点评是了解医院临床用药水平的重要方法，通过处方点评能及时发现临床用药存在的问题，进而有针对性地制定相关措施，促进临床合理用药[13]。北京市海淀区卫计委及各级医院在医改后加强了相关制度的完善，加强了医师、药师的专业知识水平及工作责任心，加强了药师在用药过程的干预，以确保患者用药的安全、有效，提高门诊处方的合理性[14-15]。