苏洽玉

(中山市东凤人民医院药剂科，广东 中山 528425)

合理用药监测系统(rational drug monitoring system，PASS)是一套能够对处方(医嘱)进行及时监控，向医师和药师提供药物信息查询的数据库软件系统[1]。PASS在对处方(医嘱)进行实时监控的同时，将监测结果分别以绿灯、橙灯、红灯和黑灯进行警示，其中，绿灯代表所开具的处方合理或系统暂未发现问题，橙灯代表所使用的药物应谨慎，红灯代表所开具的药物对于该诊断为慎用或不推荐联合使用，黑灯代表禁忌证下用药，一般情况下，橙灯、红灯和黑灯警示的处方(医嘱)，均定为不合理处方(医嘱)[2]。本研究对中山市东凤人民医院(以下简称“我院”)PASS监测结果进行回顾性分析，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

资料来源于2016年1月1日至2017年3月31日我院所有处方和医嘱，共700 824份，对其中PASS监测出的不合理用药处方和医嘱进行统计分析。

2 结果

2.1 问题处方和医嘱的警示级别及类型分布

700 824份处方和医嘱中，PASS警示的问题和医嘱共60 761份(占8.67%)。60 761份问题处方和医嘱中，黑灯警示46份(占0.08%)，红灯警示58 714份(占96.63%)，橙灯警示2 001份(占3.29%)；涉及给药途径的处方和医嘱数居首位，其次依次为剂量范围、药物相互作用、成人用药、配伍浓度、儿童用药及重复用药等，见表1。

表1 问题处方和医嘱涉及类型分布Tab 1 Distribution of types of irrational medical prescriptions and orders

2.2 问题处方和医嘱数排序居前10位的科室及其问题警示级别分布

问题处方和医嘱主要分布于儿科、急诊科、内科、妇产科及重症医学室等科室，见表2。

表2 问题处方和医嘱数排序居前10位的科室及其问题警示级别分布Tab 2 Top 10 departments ranked by irrational medical prescriptions and orders and distribution of warning levels

2.3 主要问题类型处方和医嘱数排序居前3位的科室

主要问题类型处方和医嘱数排序居前3位的科室见表3。

表3 主要问题类型处方和医嘱数排序居前3位的科室Tab 3 Top 3 departments ranked by number of main irrational medical prescriptions and orders

2.4 主要问题类型处方和医嘱数排序居前3位的药品

主要问题类型处方和医嘱数排序居前3位的药品多为一些常用的注射剂和口服制剂，见表4。

表4 主要问题类型处方和医嘱数排序居前3位的药品Tab 4 Top 3 drugs ranked by number of main irrational medical prescriptions and orders

2.5 黑灯警示涉及药品及原因

黑灯警示处方和医嘱多为胃肠道用药、抗菌药物等的用法与用量问题和儿童用药方面的问题，见表5。

3 讨论

3.1 问题处方和医嘱的警示级别及科室分布

PASS是根据用药指南和药品说明书对临床用药实施动态监控。由表1可见，我院问题处方和医嘱的警示级别分别为黑灯、红灯和橙灯；其中，红灯警示处方和医嘱数所占比例最高，为96.63%，与国内相关研究结果相似[3]。问题处方和医嘱主要集中于儿科门诊和急诊科，所占比例分别为23.42%、20.34%，而上述科室的疾病以药物治疗为主，上述科室就诊患者数在全院就诊患者中所占比例较大，可见，警示灯的出现与用药状况呈相关性。不合理用药的主要原因是用药剂量、给药途径不合理，相关处方和医嘱数分别占35.02%、35.62%。用药剂量不合理处方和医嘱主要分布在儿科门诊(2 146份)、内二科门诊(1 779份)和内一科门诊(1 439份)，上述科室的疾病以药物治疗为主，且主要患者为婴幼儿和老年患者，病情比较复杂，个体化给药非常重要，而PASS则按照正常人的剂量进行监控，所以会出现警示灯。给药途径不合理处方和医嘱主要分布在儿科门诊(8 761份)、重症医学室(1 813份)和儿科(1 630份)。重症医学室患者病情危重，为了减少不良反应、提高药物疗效，临床常以持续静脉泵入的方式给药[4-5]；儿科通常以呼吸道感染患者为主，而雾化吸入的给药方式可快速改善患儿的症状，同时减轻药品带来的不良反应[6-8]，受到患儿及家属的青睐。上述给药途径属于超说明书用药，因此，PASS会出现警示。

表5 黑灯警示涉及药品及原因Tab 5 Drugs and causes of black light warning

3.2 问题处方和医嘱涉及的药品

由表4可见，给药剂量不合理处方和医嘱主要涉及左氧氟沙星片(4 244份)、注射用头孢拉定(粉末剂)(1 334份)和雷贝拉唑钠肠溶胶囊(1 220份)。其中，注射用头孢拉定(粉末剂)单次剂量>1 g被警示为红灯，雷贝拉唑钠肠溶胶囊1日2次给药被警示为红灯，左氧氟沙星片1日2次给药被警示为红灯。左氧氟沙星为浓度依赖性抗菌药物，可通过增加单次给药剂量来增加疗效，而不是增加给药频次。但根据药品说明书，雷贝拉唑钠肠溶胶囊用于根治幽门螺杆菌时，要求1日2次给药；用于严重感染时，头孢拉定1次1 g的给药方法符合该药说明书的相关规定。给药途径不合理处方和医嘱主要涉及氯化钠注射液(14 299份)、利多卡因注射液(2 646份)和氯化钾注射液(1 037份)。其中，氯化钠注射液外用时被警示为红灯，利多卡因用于局部麻醉被警示为红灯，氯化钾注射液口服被警示为红灯。一般情况下，氯化钾注射液主要注射给药，但目前已有相关循征医学证据表明，氯化钾注射液口服也是安全、有效的[9]。相关研究结果表明，3%的氯化钠注射液雾化吸入辅助治疗婴幼儿毛细支气管炎是一种安全、高效的理想治疗方法[10]；氯化钠注射液冲洗鼻腔可以促进儿童功能性鼻窦手术患者的术后恢复[11]。利多卡因注射液作为酰胺类局部麻醉药，在外科、妇科等医学领域中被广泛用于局部麻醉，并取得了满意的效果[12-13]。

3.3 黑灯警示情况

本调查结果显示，黑灯警示处方和医嘱数占问题处方和医嘱总数的比例为0.08%，低于相关文献报道的5.08%[14]。由表5可见，黑灯警示处方和医嘱所在科室主要涉及急诊科、内科和妇科；不合理用药类型主要为用法与用量不适宜，共29份(占黑灯警示处方和医嘱总数的63.04%)；存在用药禁忌16份(占黑灯警示处方和医嘱总数的34.78%)；存在配伍禁忌1份(占黑灯警示处方和医嘱总数的2.17%)。黑灯警示的主要原因是临床大剂量、超疗程用药以及儿童、妊娠期妇女用药不合理。其中，左氧氟沙星、奥沙普秦及多西环素禁用于儿童的警示应引起临床注意，也建议临床严格按照药品说明书中的用法与用量和用药禁忌合理使用药品，保证临床用药的安全、有效。但黑灯警示也存在不足之处，如枸橼酸铋钾胶囊使用时间>7 d会被警示为黑灯，而根据药品说明书，该药治疗幽门螺杆菌感染的疗程一般为7～14 d；戊酸雌二醇片剂量>1 mg会被警示为黑灯，而戊酸雌二醇为雌激素类药物，临床上用药目的不同，其剂量也有差异[15-17]。

3.4 PASS有待进一步更新和完善

PASS能对临床用药实行实时监控和审查，在一定程度上确保临床用药的安全、有效。但是，系统中的部分数据信息与药品说明书不符，不能实现个体给药监测，也不能综合考虑患者的病情、给药方式和用药时间，这些都可导致监测结果出现错误。同时，药品说明书更新较慢，可导致系统对部分问题的判断依据滞后，可导致PASS出现许多非必要的警示。因此，PASS应不断更新、完善，提高监测的准确率；药师也应加强对处方和医嘱的审查、核对，及时发现问题，积极与临床医师沟通，进一步提高临床合理用药水平。