李 佳，王建莉，赵 科，赵少峰

(四川大学华西口腔医院药剂科/国家药物临床试验机构，四川 成都610041)

自费药品又被称为医保目录外药品，是指在基本医疗保险和新农合目录外的药品，需要患者自己承担药品费用，是患者医疗费用负担的重要来源之一。加强对自费药品使用的监管，能有效减轻患者的药品费用负担。由于口腔专科疾病的特点，许多口腔疾病治疗使用的口腔专科药品和外用药品均属于自费药品。四川大学华西口腔医院(以下简称“我院”)为国家口腔专科三级甲等医院，用药情况和特点具有一定代表性。因此，分析我院自费药品的使用情况及规律、特点，能为自费药品在口腔疾病治疗中的合理应用提供参考依据，促进临床合理用药。

1 资料与方法

统计我院医院信息系统中2016—2017年门诊和住院药房自费药品的出库信息和处方内容，包括药品名称、规格、剂型、使用量、销售金额和药品使用的临床科室等。参考《新编药物学》(17版)[1]、《四省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)[2]和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2017年版)[3]，对自费药品的使用进行分类分析。

2 结果

2.1 自费药品的种类、销售金额及构成比

2016—2017年，我院共有自费药品15种，销售金额为330.13万元；其中，化学药品13种，销售金额为111.30万元(占33.71%)，包括口服剂型4种、注射剂2种和局部用药8种；中成药2种，销售金额为218.83万元(占66.29%)，见表1。

表1 2016—2017年我院自费药品的种类、销售金额及构成比Tab 1 Categories, consumption sum and constituent ratio of self-funded drugs in our hospital during 2016-2017

2.2 销售金额排序居前10位的自费药品

2016—2017年，我院销售金额排序居前3位的自费药品依次为增抗宁胶囊、右美托咪定注射液和倍他胡萝卜素胶囊，3者销售金额合计占自费药品销售金额的比例为84.80%，其中增抗宁胶囊的销售金额占比达64.33%，见表2。分析其原因：(1)增抗宁胶囊为口腔黏膜科常用的免疫调节剂。研究结果表明，复方性口腔溃疡、口腔黏膜扁平苔藓等口腔黏膜常见疾病都被认为与患者机体免疫功能异常有关或者是自身免疫性疾病，需要使用免疫调节剂来进行治疗[4-5]。同时，上述常见的口腔黏膜病多为慢性疾病，易反复发作，多数患者需长期用药，而中成药以安全、疗效确定和不良反应较小等优点备受临床医师的青睐[6-7]。增抗宁胶囊属于中成药，具有养阴生津、清热和提高机体免疫功能的功效[8]。由于该药用量大、单价较高，故其销售金额排序最高。(2)右美托咪定注射液为选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有中枢性抗交感和抗焦虑作用，用于全身麻醉手术患者气管插管和机械通气时的镇静，能产生近似自然睡眠的镇静作用；还具有一定的镇痛作用，有助于稳定患者的血压和心率，降低术后躁动的发生率[9]。此外，有研究结果表明，使用右美托咪定的患者低血压、呼吸抑制及谵妄等不良反应发生率明显低于使用社保品种咪达唑仑的患者[10]。口腔疾病住院患者多以手术治疗为主，右美托咪定以更优的临床疗效和安全性而受到我院麻醉科医师的青睐，因此，该药的销售金额占比达11.40%。(3)倍他胡萝卜素胶囊是维生素A的前体药物，具有维生素A的药理作用，作为维生素类药物被用于口腔黏膜疾病的治疗。研究结果表明，部分口腔黏膜病与维生素的缺乏存在直接或间接关系，倍他胡萝卜素胶囊可作为口腔黏膜斑纹类疾病如口腔白斑病、口腔扁平苔藓、口腔白色角化及口腔念珠病的辅助治疗药物。

2.3 使用自费药品的科室及其自费药品销售金额排序

2016—2017年我院使用自费药品的临床科室有口腔黏膜科、麻醉科、儿童口腔科、牙周科和美容科，其自费药品销售金额排序见表3。其中，口腔黏膜科、麻醉科自费药品销售金额构成比分别为82.39%、11.77%，合计构成比>90%；另外3个科室自费药品销售金额合计构成比仅为5.84%。分析其原因：(1)口腔黏膜科使用的许多免疫调节剂以及口腔专科用药、外用制剂均为自费药品，且黏膜疾病多为慢性疾病，患者用药时间较长，药物使用量大。综合上述因素，口腔黏膜病科成为我院自费药品销售金额构成比最高的临床科室；同时，口腔黏膜病科也是我院药物使用量较大的临床科室，这符合口腔专科医院的特点[6，11]。(2)麻醉科更多地选择右美托咪定，故其自费药品销售金额排序居第2位。(3)儿童口腔科较常使用进口的甲哌卡因/肾上腺素注射液，与国产的阿替卡因/肾上腺素注射液相比，该药配套使用的儿童针头可以减少儿童患者的局部麻醉疼痛感，更适宜用于儿童的口腔局部麻醉，但该药未纳入社保。(4)牙周科、美容科使用的绝大部分自费药品为口腔或皮肤外用制剂，具有牙周基础治疗后辅助控制菌斑或皮肤治疗后促进皮肤愈合的疗效。

表2 2016—2017年我院销售金额排序居前10位的自费药品Tab 2 Top 10 self-funded drugs ranked by consumption sum in our hospital during 2016-2017

表3 2016—2017年我院各科室自费药品销售金额排序Tab 3 The sales volume of self paid drugs in various departments of our hospital during 2016-2017

2.4 自费药品监测指标情况

自2015年起，我院开始实施对全院和口腔黏膜科自费药品采购金额百分比的监测工作。按照四川省药品集中采购文件要求：口腔专科三级甲等医院自费药品采购金额百分比应控制在<10%[12]。我院采取了自费药品限购、自费药品临床使用金额指标监测等措施来控制自费药品采购金额百分比；同时，选择口腔黏膜科作为重点监测科室进行自费药品临床使用指标监测，并纳入科室的绩效考评体系，保证对自费药品使用指标的有效监管。2016—2017年全院和口腔黏膜科自费药品采购金额百分比数据见图1，由图可见，全院和口腔黏膜科监测指标均达到要求，自费药品使用的总体情况良好。

图1 2016—2017年我院自费药品采购金额百分比Fig 1 Proportion of purchase of self-funded drugs during 2016-2017

3 讨论

3.1 自费药品临床使用的必要性

国家基本药物目录中关于口腔用药的种类较少[13]，而社保覆盖的口腔专科治疗药物也仅有7种，包括浓碘甘油、复方氯己定和丁硼制剂等[2-3]。健康的口腔可以满足人类的心理、生理和社会的需求[14]。随着经济的发展，人们的口腔保健意识逐渐增强，对口腔医疗服务的需求也逐渐提高。以我院为例，2016—2017年门诊就诊数达167.78万人次，其中口腔黏膜科门诊9.86万人次。我院口腔黏膜科作为全国规模最大的口腔黏膜病诊疗中心之一，承担着整个西南部口腔黏膜疾病治疗中心的重要作用。药物治疗是口腔黏膜病的主要治疗手段，通过合理使用局部和全身药物，可有效控制病情或使某些疾病痊愈[15-16]。社保药物目录中口腔疾病用药较少，口腔黏膜疾病专科用药更是为数不多，仅依赖社保药品难以满足治疗需求，而自费药品能够很好地弥补上述不足，达到满足临床治疗需求的目的。局部麻醉药阿替卡因/肾上腺素注射液，其国产药物为社保乙类药品，进口品种则为自费药品。由于国产阿替卡因/肾上腺素注射液配套使用的注射针头不能很好满足儿童患者的局部麻醉要求，我院儿童口腔科只好退而求其次选择自费药品进口的甲哌卡因/肾上腺素注射液来进行儿童口腔手术局部麻醉。这也提示，国产药品在符合儿童的生理特点和满足儿童的医疗需求方面还存在不足。因此，目前自费药品在口腔疾病治疗中的使用十分必要，发挥了重要的作用。医院应综合考虑临床治疗的实际需要和患者的总体经济承受能力，合理选择自费药品，不断遴选临床效果好、价格适中的自费药品，以满足患者治疗需求。

3.2 开展自费药品管理的持续改进，不断推进临床合理用药

2016年四川省卫计委出台了《四川省医疗机构药品集中采购积分考核管理办法(试行)》，明确要求口腔专科三级甲等医院自费药品采购金额百分比应控制在<10%。早在2015年我院就已启动了自费药品的专项整治活动，使自费药品采购金额百分比得到了有效控制，取得了较好效果。首先，药剂科和临床专家共同对全院自费药品品种进行了重新遴选，保留口腔专科临床必需、无替代品种的自费药品，剔除了一些非临床必需或有替代社保品种的自费药品，使我院自费药品结构合理化；其次，对销售金额排序靠前的自费药品进行用量动态监测，对临床使用进行提前预警，使临床医师更加有效地配比自费药品的使用量，控制自费药品的使用比例。今后在自费药品的管理上，医院将继续开展自费药品专项处方和医嘱点评工作，定期对自费药品的临床应用合理性进行点评与分析，不断推进口腔专科医院临床合理用药。