朱海燕，于丽娜，张 丹

(中国人民解放军第四六三医院肿瘤科，辽宁 沈阳 110042)

胃黏膜损伤因素与保护因素之间的平衡决定了组织的完整性[1]。应激性消化道黏膜损伤是严重外伤、重大手术、严重脓毒血症及感染性休克等重症引发的机体强烈应激反应，是以导致患者胃、十二指肠急性浅表性黏膜充血、糜烂及坏死为特征的严重并发症、较深的黏膜损伤，当溃疡发展侵蚀大血管时，可致上消化道大出血。该病病死率较高，可达50%～60%[2]。国外研究结果表明，静脉注射奥美拉唑预防上消化道损伤具有极佳的效果，但目前临床对其使用剂量存在争议[3]。本研究比较了不同剂量奥美拉唑防治应激性消化道黏膜损伤的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾性分析2017年1月至2018年1月中国人民解放军第四六三医院收治的应激性消化道黏膜损伤患者90例病例资料。其中，男性患者51例，女性患者39例；年龄46～68岁，平均(54.4±6.2)岁；胃镜检查显示胃黏膜苍白，伴胃底散在红色瘀点，符合应激性消化道黏膜损伤的诊断标准[4]；入院诊断：脑出血21例，重度颅脑外伤19例，胃肠手术19例，脓毒血症11例，胸部外伤13例，重症胰腺炎7例。排除严重消化道肿瘤及对奥美拉唑过敏者。按照治疗方法分为常规组和大剂量组，每组45例。大剂量组患者中，男性26例，女性19例；年龄46～68岁，平均(54.1±6.4)岁；脑出血10例，重度颅脑外伤10例，胃肠手术10例，脓毒血症5例，胸部外伤7例，重症胰腺炎3例。常规组患者中，男性25例，女性20例；年龄46～68岁，平均(54.7±6.0)岁；脑出血11例，重度颅脑外伤9例，胃肠手术9例，脓毒血症6例，胸部外伤6例，重症胰腺炎4例。两组患者一般资料的均衡性较高，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均采用统一的基础治疗，包括补充林格液、血浆及红细胞等。常规组患者采用注射用奥美拉唑钠(规格：40 mg)40 mg，静脉滴注,1日3次。大剂量组患者采用注射用奥美拉唑钠(规格同上)80 mg，静脉滴注，1日3次，3 d后调整剂量为40 mg，1日3次。两组患者均治疗7 d。

1.3 观察指标

采用全自动生化仪测定患者治疗前后的血液指标：尿素氮、血红蛋白；置胃管，于治疗前，治疗4、8和24 h后测胃液pH；进行胃液潜血试验(检测转铁蛋白)，记录两组患者治疗3 d后的胃液潜血转阴率。比较两组患者不良反应发生情况的差异。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血液指标比较

治疗前，两组患者血液指标水平的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者尿素氮、血红蛋白水平逐渐恢复，且大剂量组患者的恢复情况明显优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后血液指标比较Tab 1 Comparison of blood indexes between two groups before and after treatment

2.2 两组患者治疗前后胃液pH比较

治疗4、8及24 h后，两组患者的胃液pH逐渐恢复，大剂量组患者的恢复情况明显优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后胃液pH比较Tab 2 Comparison of pH of gastric juice between two groups before and after treatment

2.3 两组患者治疗3 d后的胃液潜血情况比较

治疗3 d后，大剂量组共有40例患者胃液潜血试验呈阴性，转阴率达88.89%；常规组共有26例患者胃液潜血试验呈阴性，转阴率达57.78%。大剂量组患者的潜血转阴率明显优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

两组患者在治疗过程中均未出现严重不良反应。大剂量组患者出现恶心1例，腹胀1例；常规组患者出现恶心1例，均未经治疗自行缓解。

3 讨论

机体应激状态下，神经、体液及内分泌调节失常，胃部局部血流量减少，造成黏膜缺血与缺氧，从而形成再灌注损伤，破坏胃黏膜损伤因素与保护因素之间的平衡，减弱机体防御能力，削弱胃肠道黏膜保护作用，造成能量代谢障碍，产生大量的氧自由基[5-6]。此时，胃蛋白酶及氢离子抵抗能力下降，H+反向弥散增加，黏膜受损出血。而机械通气是引发应激性消化道黏膜损伤的重要因素[7]，且创伤后应激反应可促进垂体-肾上腺素释放糖皮质激素，使胃酸的分泌量更大，对黏膜产生损害，引起出血[8]。一旦发生应激性黏膜出血，应在积极治疗原发病的同时，立即采取各种措施止血。既往防治应激性消化道黏膜损伤常采用垂体后叶素和局部肾上腺素，但多个研究结果表明，该方法副作用较大，尤其患者伴有高血压病、冠心病或心肌梗死等疾病时不可使用[9-11]。我国相关指南推荐的防治方法为：创造胃内止血的必要条件，防止血小板聚集、防止血栓溶解，迅速提高胃液pH，pH>4是预防应激性溃疡的关键[12]。

质子泵抑制剂为治疗胃黏膜酸相关性疾病的首选药物，其抑制胃酸分泌的机制为：通过特异性抑制胃壁细胞顶端膜构成的分泌性微管和H+-K+-ATP酶活性，使细胞内H+不能转运到胃腔中，减少胃酸分泌，扩张胃黏膜血管，改善胃黏膜血流[13]。奥美拉唑是第1代质子泵抑制剂，自1982年起开始在临床上用于治疗消化性溃疡，并在1988年正式上市[14]。奥美拉唑给药后浓集于胃壁细胞，能强效抑酸，高选择性地抑制胃部H+-K+-ATP，抑制胰酶在胃中分泌，提高胰酶在小肠中的生物利用度，刺激胃泌素的释放，增加胃贲门、胃体及胃窦外黏膜的血容量，改善微循环；同时，其对肝药酶有抑制作用，具有黏膜保护作用[15]。

胃黏膜缺血、胃液pH降低、炎性介质与胃动力紊乱等参与应激性溃疡的全过程。血红蛋白是判断出血是否停止的敏感指标，大剂量应用奥美拉唑可控制消化道黏膜损伤出血，补充血容量。本研究结果显示，治疗后，两组患者尿素氮、血红蛋白水平逐渐恢复，且大剂量组患者的恢复情况明显优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；表明患者治疗后的血红蛋白水平较治疗前有明显升高，尿素氮水平降低。上消化道出血时，止血过程中pH反应呈高度敏感，酸性环境不利于止血，胃内pH<4.0，纤维蛋白栓溶解；pH<5.4，血小板聚集障碍、凝血障碍；pH<6.0，血小板聚集力和出血时间增加4倍以上；pH<6.8，止血反应异常；pH>7.0，止血反应正常。本研究中，治疗4、8及24 h后，两组患者的胃液pH逐渐恢复，大剂量组患者的恢复情况明显优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗3 d后，大剂量组患者的胃液潜血转阴率明显优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在治疗过程中均未出现严重不良反应。

综上所述，大剂量奥美拉唑治疗应激性消化道黏膜损伤，可更好地修复损伤的消化道黏膜，改善胃液pH，胃液潜血转阴率高，疗效确切。