邹向竞，杨新霞，李金荣

(广州市花都区第二人民医院普外科，广东 广州 510850)

腹部手术后行肠内营养支持对患者的术后康复具有重要影响，但患者肠道在受到手术应激反应后对肠内营养剂的顺应性和耐受程度不一，因此，目前临床上越来越关注和重视患者术后肠道顺应性[1]。本研究观察了早期(即术后2 h)谷氨酰胺联合肠内营养支持用于腹部手术患者的临床效果，进一步探讨谷氨酰胺是否可以通过改善机体营养状况进而改善肠道对肠内营养支持的顺应性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取广州市花都区第二人民医院行腹部手术的患者100例。纳入标准：术前体检均无严重的脏器疾病；手术方式均为腹腔镜下切除术或修补术；均给予全身麻醉；腹部手术包括阑尾切除术、胃穿孔修补术及胆囊切除术等；年龄20～50岁；术后均常规放置腹腔引流管。排除标准：合并其他腹部疾病如肿瘤或盆腔疾病者；合并胸部疾病需联合手术治疗者；手术时间>5 h者；合并肠道慢性疾病者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组50例。观察组患者中，男性28例，女性22例；年龄20～50岁，平均(36.33±10.26)岁；病因：阑尾切除术35例，胃穿孔修补术8例，胆囊切除术7例。对照组患者中，男性26例，女性24例；年龄20～50岁，平均(37.18±9.33)岁；病因：阑尾切除术32例，胃穿孔修补术9例，胆囊切除术9例。两组患者基线资料的均衡性较高，具有可比性。

1.2 方法

两组患者术后常规给予吸氧、胃肠减压及预防感染等处理，同时注意维持水、电解质和酸碱平衡，留置鼻胃喂养管，输注前给予一定量的0.9%氯化钠注射液以促进胃肠道的适应性。在此基础上，观察组患者于术后2 h即在肠内营养液中添加复方谷氨酰胺颗粒(规格：0.67 g/袋)，1次1袋，加入温水100 ml中混匀注入，1日3次，连续使用5 d；对照组患者在术后24 h方给予肠内营养支持。注意调整肠内营养液浓度至10～60 ml/h，并根据患者的耐受情况逐步增加。

1.3 观察指标

(1)动态观察两组患者术前和术后1、3及5 d的T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+)水平变化情况。(2)治疗5 d后，观察两组患者的肠道顺应性(恶心、呕吐、腹胀、腹泻及胃液反流等并发症发生情况)；同时，抽取患者静脉血5 ml，常规离心、抗凝后低温保存，采用全自动生化分析仪检测营养状况指标(白蛋白、转铁蛋白)水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术前后T淋巴细胞亚群水平比较

术后1 d，两组患者T淋巴细胞亚群水平的差异无统计学意义(P>0.05)；术后3、5 d，观察组患者的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者术后肠道顺应性比较

治疗5 d后，观察组患者术后肠道顺应性明显改善，并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=12.336，P=0.001)，见表2。

表1 两组患者手术前后T淋巴细胞亚群水平比较Tab 1 Comparison of T lymphocyte subsets levels before and after surgery between two

表2 两组患者术后肠道顺应性比较[例(%)]Tab 2 Comparison of postoperative intestinal compliance after surgery between two groups[cases(%)]

2.3 两组患者术后营养状况比较

治疗5 d后，观察组患者营养状况明显改善，白蛋白、转铁蛋白水平明显高于本组治疗前和对照组治疗后，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后营养状况比较Tab 3 Comparison of postoperative nutriture after surgery

3 讨论

腹部手术患者在术后5 d即会出现应激反应，表现为组织充血、缺氧和肠黏膜损伤等，进而引起肠道黏膜屏障功能降低、通透性增加，影响对营养物质的消化和吸收，进而影响机体的免疫和营养状态，对患者术后康复不利[2-3]。前期研究结果显示，腹部手术后进行肠内营养支持治疗，可在一定程度上改善患者的营养状态，但随之出现并发症发生率升高，最常见的是腹泻[4]。杨凡等[5]报道，ICU肠内营养患者的腹泻发生率高达42.5%，特别是危重患者，可高达89.0%。而腹泻的发生，不但严重影响肠内营养支持的治疗效果，还会增加相关并发症如肛周红肿、感染等发生概率，使患者体液和营养液进一步丢失和脱水。研究结果显示，约有30%的患者因为腹泻而被迫放弃肠内营养支持治疗[6]。因此，如何减少肠内营养支持患者腹泻的发生，是临床医师最为关注的问题。谷氨酰胺作为体内重要的且含量最为丰富的非必须氨基酸，在维持肠黏膜上皮细胞的能量供应和免疫细胞还原状态方面具有重要作用。国外研究结果显示，当机体受到感染、损伤和手术等应激刺激时，谷氨酰胺可转变为条件必须氨基酸而调节机体蛋白质的合成，进而维持小肠黏膜上皮细胞的能量供应[7]。手术是治疗腹部疾病的重要手段，而术后患者的康复情况是临床医师和家属普遍关注的问题。如何降低腹部手术后患者应激状态和炎症反应对机体的负面影响，维持体内的微环境稳态，促进患者安全平稳度过围术期，成为了临床上亟需解决的问题。目前对肠内营养成分的研究较少，对于谷氨酰胺是否可以通过调节免疫状态和营养状态进而提高肠内营养支持的顺应性，特别是术后肠内营养支持治疗的时机，目前尚无明确研究报道。本研究旨在进一步探讨早期给予谷氨酰胺在改善肠内营养支持顺应性和对患者T淋巴细胞亚群的影响。

本研究中，观察组患者在术后2 h即在肠内营养液中添加谷氨酰胺。结果显示，术后1 d，两组患者T淋巴细胞亚群水平的差异性无统计学意义(P>0.05)；但在术后3、5 d，观察组患者的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。同时，治疗5 d后，观察组患者的营养状况明显改善，白蛋白、转铁蛋白水平明显高于本组治疗前和对照组治疗后，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明早期谷氨酰胺联合肠内营养支持可改善患者的营养状态和免疫状态。方玉等[8]研究结果显示，腹部手术后的应激反应是患者免疫功能受到抑制的重要原因，T淋巴细胞亚群水平的变化将进一步加重营养不良状态，并最终影响术后胃肠功能恢复。因此，术后积极给予合理有效的营养支持，对患者免疫功能、术后胃肠功能的恢复起着重要作用。腹部手术后肠内营养支持并非单纯提供营养物质补充，同时具有难以替代的临床治疗作用，目前已成为围术期治疗的主要手段之一，对术后康复有着积极影响[9]。但目前临床上存在患者对肠内营养支持的顺应性降低的问题。练森[10]的研究结果显示，良好的肠道顺应性是指肠内营养支持过程进行顺利，患者有良好的机体舒适度，没有或仅存轻微的胃肠道不适。本研究结果显示，治疗5 d后，观察组患者的肠道顺应性得到较为明显的改善，未出现恶心、呕吐、腹泻和胃液反流病例，仅出现腹胀2例，并发症总发生率为4%；而对照组患者发生腹泻5例，呕吐2例，腹胀3例，总并发症发生率为24%，明显高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。肠内营养支持的满意疗效多取决于良好肠道功能的配合，主要依赖胃肠道运动、消化和吸收功能。国内外大多数研究是针对肠内营养与肠外营养的对比研究，国外研究结果证实，术后早期(2 h内)进行肠内营养更符合人体的生理需求，可在维持肠道黏膜的正常通透性、防止肠道黏膜屏障功能受损方面发挥重要作用，且可减轻患者机体的高代谢状态，增加免疫球蛋白和胃肠激素的分泌，改善术后机体营养状况和免疫功能[6,11-13]。江涛等[14]研究结果显示，谷氨酰胺改善术后患者营养状态的可能机制是患者术后尚处

于免疫应激状态，而谷氨酰胺含有谷氨酸成分，可为机体提供氮源，促进肠道平滑肌细胞内的蛋白质合成，且可维持淋巴细胞分泌和增殖，从而调节机体免疫功能，保护肠道黏膜屏障功能。

综上所述，本研究结果基本证实，早期谷氨酰胺联合肠内营养支持可改善腹部手术患者术后肠道顺应性，改善营养状态和免疫状态。