潘 力

（华中科技大学 同济医学院附属武汉儿童医院，武汉 430015）

“城乡医保一体化”即将新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险合并，建立全国统一的城乡居民基本养老保险制度。两项制度的合并有利于节约资源、提高效率，有利于促进人口流动和城乡一体化发展。但这一整合并不意味着城乡居民的养老金待遇水平会马上提高。该制度的实施，有助于农民获得更好的医疗补助，对于解决农村地区医疗问题、解决城市医疗保险的缺陷具有一定的积极作用。

一、城乡医保一体化对农民就医行为与认知的影响

（一）传统农民就医行为与认知的特点

当农民需要高昂治疗费用时，往往第一个想到的是问亲戚朋友借钱看病，或者向邻居借钱，部分农民没有购买医疗保险的认知。农民在病情严重时往往因为慌张的原因，选择市级省级的大医院看病，造成了更大的看病压力，而且通常因为拿不起医药费而望而却步，但农民往往不愿意退而求其次，出现宁肯回家养病的现象。农民就医行为是受到地理位置、交通通讯条件、医疗机构的数量和质量、医生的数量和水平、药品的种类等多种因素限制的，每个因素的变化发展都会影响农民的就医观念。

（二）城乡医保一体化后农民的就医行为与认知变化

随着经济的发展和医疗水平的进步，人们的生活水平和就医条件得到极大改善，加上城乡医保一体化的施行，为农民带来了福利，因此人们的就医观念也产生了一定的变化。就医不仅仅是去医院征询医生，然后取得药方的简单过程，而是更加注重身体的持久健康。城乡医保一体化更是使包括农民在内的就医群体，在经济条件允许下，普遍得到更好的大城市的医疗服务。

综上所述，农民就医行为和认知需要得到改变，认识到城乡医保一体化能够在一定程度上减轻农民看病压力，减轻一定的经济负担。实际上，城乡医保一体化在普及过程中，已经使许多农民认识到“小病不治变大病，大病返贫”的道理，不过由于城乡医保一体化的普及，还是使得部分农民出现大小病几乎都去住院的现象，反而增加了城乡医保一体化的运行负担。

二、影响农民就医行为与认知的外在因素

城乡医保一体化对农民的就医行为和认知的影响还取决于城乡医保一体化制度的本身，制度施行的效果、制度的不足等一系列原因都会影响农民的就医观念。影响农民就医行为和认知的外在因素主要表现在以下几个方面。

（一）医疗报销、缴费程序较为烦琐

传统医疗登记程序较为复杂，农民在进行医疗报销时的程序也较为烦琐。反观城镇居民，一般都用医保卡直接支付医疗费用，最后进行结算。但在一些农村地区，由于村内没有信用社等机构，农民要获取医疗报销需要一定的路程和费用，十分不方便，长此以往会降低农民的满意度。此外，在缴费时，存在收费地点、时间、人员上的差别，容易造成收费混乱、报销过程烦琐等一系列问题。

（二）农村之间存在贫富差距

农村贫富差距也是影响农民就医行为的关键因素。部分农民在心理上的认知是认为自己身体健康，现在所缴纳的医疗资金等于浪费，缺乏长远的眼光，造成有些农民不理解城乡医保一体化的优势，从而丧失了参加医保的机会。另外，即使农民缴纳了医保，当农民大病时也会有一些较为贫穷的家庭拿不起除去报销部分的医疗费用，因此城乡医保一体化依然无法解决相对贫困的家庭的看病问题。不过对于家庭条件相对较好的农民来说，却得到了优惠。因此不难看出，针对不同经济能力的农民来说，城乡医保一体化在大病角度上没有完全解决农村医疗问题，从而导致农民就医行为和认知的参差不齐。

另外，由于报销需要在规定的市、县，加上当前农村外出务工人员增多，所以这些外出打工的农民工在外地看病就不能得到城乡医保一体化的补助，包括一旦出现大病，农民工也必须选择当地的医院应急，自然也无法得到城乡医保一体化的补助。对于外出打工的农民工而言，他们参加新型农村医疗合作的愿望就不是那么强烈，也会导致这部分人群的就医认知和行为产生变化。

（三）医疗资源分配问题

首先，许多医院存在医患信息不对称问题，集中表现在部分患者不能够得到最优化的治疗方案，医院大多站在经济利益的角度，经常开较贵的药品，导致出现过度消费的现象。这会使农村合作医疗的费用增大，变相增加了农民的经济压力。使得城乡医保一体化完全不能发挥作用。其次，农村基础医疗设施薄弱，乡村卫生所医疗条件、医疗能力十分有限，相关医务人员整体素质不高、而且在一些贫困地区更是缺乏医务人员，难以满足农民的医疗需求。这是医疗资源分配不均而导致的。这些都会导致出现农民看病难的难题，如不去城区级别的医院就会耽误病情，甚至是治错病；如果去城市级别的医院又要承担高额的费用。有很多农民出于这些考虑对于看病都会望而祛步，进而导致许多农民不愿意参加新型合作医疗。

（四）政策宣传问题

目前，多数城乡医保一体化的宣传方式还停留在形式上，不能够使农民真正了解什么是城乡医保一体化，又该如何利用城乡医保一体化带来的便利，致使许多农民不愿意相信城乡医保一体化能够为他们带来福利。农民普遍存在侥幸心理，认为自己目前身体健康，不会生病住院。这也说明农民缺乏风险意识和对未来的考量，宣传又没有及时为农民解决他们的困惑，从而造成农民普遍认为城乡医保一体化和一般的保险合同相似，没有什么实际收益。而宣传效果的不佳往往又会使农民的就医行为和认知产生再次变化。

（五）医疗报销收益

城乡医保一体化的报销比例和实际收益也是农民最为关注的问题之一。据调查，农民不愿意参加城乡医保一体化的一个重要原因就是认为新农村合作医疗的保障水平不足，且办理和报销程序复杂。这也说明城乡医保一体化依然需要根据农民的实际需求做出调整。而且在报销项目上来看，城乡医保一体化制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度，这也代表一些小病等不在报销范围之内，而且农民常去的门诊部门就医也不能纳入保险范围，这也会导致农民对城乡医保一体化的收益有一定的失望感，降低了参加城乡医保一体化的积极性。

三、相关解决对策

（一）广泛宣传，积极参与

解决当前存在的难题，首当其冲还是要加强宣传，农民接触新事物的能力较弱，需要长期的引导和宣传才能够达到目标。宣传部门可以通过宣传手册、报纸、刊物、微信链接、电视广告等等手段，进行全方位、立体化的宣传模式，将农民纳入一个统一的传播对象范畴，展开行之有效的宣传活动。宣传的一个重要目的也是为了重塑农民的就医观念，不但要使农民重新认识城乡医保一体化，还要引导和教育农民改变过去的医疗观念，合理看病、科学治病。另外，宣传部门要着重解决农民在了解城乡医保一体化时产生的疑问，对于城乡医保一体化政策的变化、报销范围、报销流程等环节做着重介绍，并向社会群众公示农村医疗资金投入状况，保证农民群众的知情权和监督权。宣传部门还应该关心贫穷家庭，响应国家扶贫号召，给予力所能及的帮助。

（二）合理分配医疗资源

仔细分析农民的就医行为，不难看出农民的就医习惯存在非小即大的现象，所以相关部门应该引导农民的就医行为，完善农民的就医认知。相关部门应该从大局考虑，合理分配医疗资源，降低城乡医疗差距，对城镇卫生服务机构、乡镇卫生院的诊疗流程做出改变，施行基层首诊和双向转诊分级问诊的制度。改变门诊支付方式，合理收费，对一般诊疗费和门诊统筹补偿的结算加大监控力度。此外，还要完善和提高乡村医疗水平，调出医务人员进行下乡医疗，和驻村工作等等。还要建立工作组进行工作责任落实，及时制定出一套适用于农村地区的分级就诊方案，以此推动分级就诊工作的有序开展。另外，要加强政府干预，调整医疗政策的利益格局，实行城乡差别化支付，对不同级医疗机构执行不同的报销比例和起付标准等。此举既能够减轻农民的经济压力，帮助农民合理就诊，还能够缓解医院的压力，能够有效提高医疗资源的利用效率，提高治疗成效，实现医疗资源的合理配置。

（三）提高各级医院服务保障能力

实行城乡医保一体化制度的反馈机制，及时得到农民对该政策的反馈，从而进行政策和制度上的修补，最大程度上解决农民迫切问题，提升服务质量。另外，还要加强对医务人员的培训，培养相关人员的医疗服务意识。加强与医疗机构的合作和联系，为农民看病开启绿色通道。

四、结论

总之，通过分析发现，城乡医保一体化农民的就医行为与其对疾病的认知、自身经济状况、对医院的认知以及对城乡医保一体化的认知都有着直接的关系，加上传统医疗保险存在的弊端和问题等等，这一系列因素都会左右农民的就医观念。不过，由于城乡医保一体化普及率越来越高，在城乡医保一体化实行以来，农民的就医行为日趋合理化，主要表现在农民对于疾病了解度增强，越来越注重养生，能够做到及时就医，积极参加医保，改善了因病致贫的现象。

城乡医保一体化的实施对于改变农民的就医行为和认知有着促进作用，不仅降低了农民看病的成本，改善了农民看病的难的局面，还促进了我国医疗机构的进步和发展，提高了医疗机构的医疗质量。既满足了农民的医疗需求，又解决了医疗资源的配置问题，缩小了城乡差距。在国家大力倡导扶贫的大背景下，城乡医保一体化为我国的社会发展奠定了理论基础与制度保障。由于城乡医保一体化还存在一定的问题，依然需要时间去完善，各个部门应该本着为人们服务的基本宗旨，不断在发展中寻求改变，使城乡医保一体化更好地成为惠及广大农民的医疗制度。

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