汤伟伟，朱 利，黄美华，刘凯丽，万贵平*

（1.南京中医药大学附属中西医结合医院，南京 210028；2.江苏省中医药研究院，南京 210028）

子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）相关性不孕患者行体外受精－胚胎移植（IVF-ET）时，60%～70%的妊娠失败归因于子宫内膜容受性的降低，可见子宫内膜容受性下降是导致EMT相关性不孕的重要原因[1-2]。补肾活血汤是杨桂云教授所拟的经验方，可以有效提高子宫内膜容受性[3]，但具体作用机制有待进一步探究。本研究通过观察子宫内膜容受性重要标志物IL-6和LIF在宫腔冲洗液中水平变化，探讨补肾活血汤在改善子宫内膜容受性方面的调节机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月－2017年2月在我院妇科就诊经宫腹腔镜联合检查确诊为内膜结构无异常改变的肾虚血瘀型EMT相关性不孕患者50例病例作为研究对象，平均年龄（29.70±4.86）岁。

1.2 治疗方法 给药方法：术后非月经期予以补肾活血汤口服治疗。方药组成：菟丝子10 g，肉苁蓉10 g，当归10 g，川芎6 g，山药15 g，柴胡6 g，白芍15 g，生地黄10 g。水煎汤剂，1剂/d，早晚分服，连续服用3个月经周期。

1.3 观察指标及方法 采用高分辨率经阴道超声经子宫矢状切面测定着床口期（月经周期第20～24天或排卵后第6～8天）双层子宫内膜厚度；超声下子宫内膜形态分型包括A型、B型、C型；应用彩色多普勒测定子宫动脉的阻力指数（RI）、搏动指数（PI）[4]。宫腔冲洗液的收集于补肾活血汤治疗前和治疗后3个月着床口期进行。常规消毒外阴后，用生理盐水冲洗阴道，纱布吸净阴道内的液体，将三腔管轻轻插入宫腔内，缓慢注入生理盐水3 mL，30 s后收集宫腔冲洗液，共3次。标本3 500 r 离心15 min，取上清- 20 ℃冰箱保存待测[5]。采用ELISA双抗体夹心法测定宫腔冲洗液中IL-6与LIF的水平，试剂盒由武汉博士德生物工程有限公司提供。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，均数比较采用t检验；计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后子宫内膜厚度、形态分型及子宫动脉血流参数比较 见表1。

表 1 治疗前后子宫内膜厚度、形态分型及子宫动脉血流参数的比较（±s，n = 50）

表 1 治疗前后子宫内膜厚度、形态分型及子宫动脉血流参数的比较（±s，n = 50）

注：与治疗前比较，# P＜0.05

组 别 子宫内膜厚度/mm 内膜类型/% 血流参数A型 B型 C型 RI PI治疗前 7.47±1.23 10 22 68 0.84±0.04 2.48±0.44治疗后 10.76±1.24# 46# 32# 22# 0.56±0.14# 1.15±0.42#

2.2 治疗前后宫腔冲洗液中LIF表达情况 补肾活血汤治疗后宫腔冲洗液中LIF为（41.32±9.46）pg/mL，高于治疗前的（22.13±6.45）pg/mL，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 治疗前后宫腔冲洗液中IL-6表达情况 补肾活血汤治疗后宫腔冲洗液中IL-6为（110.51±98.35）pg/mL，高于治疗前的（7.58±4.78）pg/mL，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

子宫内膜异位症（EMT）不同程度改变了患者子宫内膜正常基因调控、甾体类激素水平、子宫内膜容受性的生物标志物水平、免疫功能以及子宫内膜微血管密度，导致EMT患者子宫内膜容受性下降，这可能是EMT相关性不孕的主要病因[6-8]。

补肾活血汤是治疗EMT相关性不孕的经验方，可以有效改善EMT相关性不孕患者腹腔微环境，达到促进受孕的作用[9]。研究发现，补肾活血汤可以适当增加子宫内膜厚度，提高A型内膜的比例，降低子宫动脉RI、PI值，改善EMT相关性不孕患者子宫内膜容受性。进一步研究[3]发现，补肾活血汤通过增加子宫内膜中VEGF的表达，有效促进血管新生，改善子宫内膜容受性。中医药并非像西药一样靶向治疗，中医治疗注重整体观念，补肾中药对女性生殖轴有多水平、多靶器官的调节作用，可从整体上调控机体的内分泌环境，改善内膜血流状况及局部微环境。补肾活血汤的调控也不单单是一个基因的调控，而应是一个网络[10-12]，为此我们对补肾活血汤改善EMT相关性不孕患者子宫内膜容受性的机制进行了深入研究。

IL-6具有广泛的免疫调节功能，促进细胞增殖、黏附、调节细胞因子合成，同时也是炎症反应的敏感标记物，刺激炎症细胞浸润，参与体内的炎症反应和免疫调节[13]。研究[14]证实，不明原因不孕女性的子宫内膜IL-6水平降低。张炜等[15]研究发现给孕早期小鼠腹腔注射不同剂量的IL-6对小鼠子宫内膜中LIF mRNA及蛋白水平均有显著上调作用，该作用呈剂量依赖性，鉴于IL-6的生物学特性及其在胚泡着床过程中的特异表达，它可能通过旁（自）分泌作用调节LIF表达。

LIF是影响子宫内膜容受性的最为关键的细胞因子之一，它是IL-6家族的一个多效性细胞因子，与IL-6拥有共同的受体亚基gp130，LIF和IL-6有许多相同的生物学功能[16]。着床口期及孕早期子宫内膜LIF的表达显著增加。LIF基因敲除雌鼠能够排卵，受精，受精卵能够正常分裂发育，但在着床口期子宫内膜无蜕膜反应且受精卵游离于子宫腔内不能着床，而将该受精卵移植到有LIF基因表达的雌鼠子宫内，则受精卵着床并能发育至足月，可见LIF对胚胎着床是必需的[17]。研究[18]发现，内膜中形成的胞突分泌含有LIF的小泡到宫腔，同时胚胎分泌LIF的配体（LIFR），LIF与LIFR相结合促进胚胎着床。

目前临床缺乏有效的评价子宫内膜容受性的方法。超声评价指标存在阳性预测率低的缺陷[4]。子宫内膜活检虽然预测阳性率高，但属创伤性操作，临床开展受限[19]。对宫腔冲洗液中子宫内膜容受性标志性细胞因子的检测有效解决了该问题，既与子宫内膜活检一样反映了宫腔微环境的状态，又属微创操作。

本研究通过经阴道彩色多普勒超声及ELISA测定治疗前后着床口期子宫内膜厚度、类型、子宫动脉血流参数及宫腔冲洗液中IL-6与LIF的水平，进一步评价补肾活血汤改善EMT相关性不孕患者子宫内膜容受性的机制。本研究显示，补肾活血汤可以增加子宫内膜厚度、提高A型子宫内膜的比率、降低子宫动脉血流参数RI值和PI值、增强宫腔冲洗液中IL-6与LIF表达水平，进一步证实了补肾活血汤对提高子宫内膜容受性的临床应用价值。