唐 艳，万朝霞，吉 丽，张 庆

（南通市中医院妇科，江苏 南通 226001）

近年来，随着微创技术在妇科临床中广泛应用，腹腔镜手术逐渐成为治疗子宫内膜异位症（endometriosis，EM）的主要方法[1-2]。由于腹腔镜术后预后欠佳，因此术后往往需要给予促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）等药物进行巩固治疗。近年来，联合中西医治疗的方案逐渐应用于EM术后的临床中，中医学基于辨病与辨证结合的原则，使得EM的临床疗效得到明显改善[3-4]。本研究比较EM术后应用滋肾宁心汤联合GnRH-a（戈舍瑞林）与GnRH-a（戈舍瑞林）联合坤泰胶囊治疗前后中医临床表现和绝经症状评分变化，旨在探讨中西医联合治疗本病的临床疗效及其安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院2014年4月－2017年3月收治的65例行腹腔镜手术并经手术病理确诊为EM的患者病例作为研究对象，随机分为戈舍瑞林治疗组（A组，21例）、戈舍瑞林联合坤泰胶囊治疗组（B组，22例）及滋肾宁心汤联合戈舍瑞林治疗组（C组，22例）。本次研究内容已通过本院医学伦理委员会批准，且65例患者均自愿签署知情同意书。3组患者在年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、月经周期、经期时间及EM分期（r-AFS评分法[5]）等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 3组临床一般资料比较（±s）

表1 3组临床一般资料比较（±s）

组 别 例数 年龄/岁 BMI/（kg/m2） 月经周期/d 经期时间/d r-AFS评分/分A 组 21 34.86±4.25 23.94±2.43 28.54±2.14 6.06±1.53 35.96±15.87 B 组 22 35.96±3.75 23.75±1.74 28.42±1.95 6.17±1.64 37.89±16.14 C 组 22 35.64±4.06 22.95±2.14 27.97±2.32 5.86±1.53 36.74±14.62

1.2 治疗方法 1）A组：术后月经周期第1 天开始经皮下注射戈舍瑞林3.6 mg，1次/28 d；2）B组：在A组治疗基础上联合坤泰胶囊口服，4粒/次，3次/d；3）C组：在A组治疗基础上予以中药方滋肾宁心汤口服。方药组成：牡丹皮10 g，龟板15 g，山茱萸10 g，远志10 g，五味子6 g，熟地黄10 g，酸枣仁10 g，茯神10 g，山药10 g，浮小麦30 g。1剂/次，早晚分服。3组均于治疗后3个月进行疗效评价。

1.3 观察指标 1）中医症状表现：根据《中药新药临床研究指导原则》[6]分别对3组治疗前、治疗后1、3个月中医症状表现进行评分；2）绝经症状评分：参照Kuppermann评分法[7]分别对3组治疗前、治疗后1、3个月绝经期及绝经后症状进行评分；3）并发症：记录3组患者治疗后并发症的发生情况。

1.4 统计学方法 将3组患者的临床相关数据录入SPSS 23.0版统计学软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组比较采用单因素方差分析法，两两比较采用SNK-q检验，计数资料用率（%）表示，用χ2检验和Fisher精确概率法，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3组治疗后并发症发生情况比较 见表2。

表2 3组治疗后并发症发生情况比较 例/%

2.2 3组治疗前后中医症状表现评分情况比较 见表3。

表3 3组治疗前后中医症状表现评分情况比较（±s）分

表3 3组治疗前后中医症状表现评分情况比较（±s）分

注：与治疗前比较，# P＜0.01；与B组比较，△P＜0.05

组 别 例数 治疗前 治疗后1个月 治疗后3个月A 组 21 18.18±3.31 18.05±3.95 17.64±2.53 B 组 22 18.43±3.54 14.95±2.68# 10.54±3.5#C组 22 18.53±3.47 12.32±2.53#△ 7.95±3.25#△

2.3 3组治疗前后类绝经期症状评分情况比较 见表4。

表4 3组治疗前后类绝经期症状评分情况比较（±s）分

表4 3组治疗前后类绝经期症状评分情况比较（±s）分

注：与治疗前比较，# P＜0.05

组 别 例数 治疗前 治疗后1个月 治疗后3个月A 组 21 8.13±1.21 8.89±0.83# 9.78±1.04#B 组 22 7.94±0.94 8.49±1.05# 9.98±0.74#C 组 22 8.14±0.89 8.46±0.88# 10.09±1.14#

3 讨论

激素类药物与手术是目前治疗EM的主要方法。研究[8-9]指出，EM病灶超过5 cm者应首选行腹腔镜手术治疗，但存在一定劣势，术中仅可将肉眼观察到的病灶切除，而对不典型或较深的异位病灶则难以进行有效、完全切除，并且局部细微病灶可能会在术后残留，进而引起术后复发，所以药物辅助治疗尤为重要。目前GnRH-a等药物普遍应用于治疗EM术后的临床中，其引起的低雌激素环境能够促使异位内膜萎缩，进而发挥缩小异位病灶的作用，因此EM术后广泛应用GnRH-a等药物进行控制治疗。研究[10]指出，GnRH-a联合中医药的疗法不仅能够提高GnRH-a的临床疗效，而且可明显减少GnRH-a诱发的并发症，该疗法被视为中西医结合治疗EM患者的优势。研究[11-12]指出，使用GnRH-a等药物会引起雌激素水平的减少，导致阴道干涩、潮热、情绪不稳定、盗汗、失眠甚至骨质疏松等诸多低雌激素症状的发生。根据用药时间，可将药物治疗分为术前与术后用药两种。其中，术前用药主要有假孕类、GnRH-a类药物，此类药物能够明显减少病灶的面积，亦能够延迟EM复发的时间[13]。目前，临床中治疗EM患者的常用药物有GnRH-a、口服避孕药、免疫调节剂、环氧化酶-2抑制剂、孕激素受体调节剂、孕激素类及孕三烯酮等，其中GnRH-a与孕三烯酮较为常用[14]。术后用药以预防EM术后复发为治疗目的，一般在腹腔镜术后采用GnRH-a类药物进行巩固治疗，其利用阻滞下丘脑-垂体-性腺轴的分泌，减轻卵巢分泌的性激素，使得体内处于低雌激素状态，发生暂时性绝经，引起微小的异位内膜发生萎缩，最终起到预防或推迟疾病复发的作用[15-17]。然而，使用GnRH-a类药物期间，由于患者体内雌激素的水平减少，容易引起一系列并发症的发生，包括典型的类绝经期综合征等[18-20]。

目前，通过激素替代疗法是西医治疗中有效防治有关并发症的主要方法，是在长期使用GnRH-a类药物治疗的同时，给予雌激素、孕激素，以期将患者体内的雌激素水平稳定在既可阻滞异位内膜生长亦不会引起并发症的理想范围。本研究中B组患者术后给予戈舍瑞林巩固治疗。戈舍瑞林为GnRH-a类药物的主要类型之一，其作用机制主要表现在以下几点：1）利用阻滞促性腺激素的分泌，减少卵巢分泌孕激素、雌激素；2）利用减少外周血中GnRH受体的敏感性，直接起到抑制性腺的作用，导致异位内膜组织处在休息的状态[21]。GnRH-a应用于术前能够减轻术中出血、组织脏器损伤，应用于术后能够起到防止疾病复发的作用。此外，采取小剂量激素反向添加治疗的方法并不会影响GnRH-a类药物的临床疗效，并且能够明显降低因雌激素所导致的并发症。但雌激素治疗难以彻底消除EM患者类绝经期综合征的症状，同时可能会增加生殖系统癌变，如乳腺癌、子宫内膜癌等发生的可能性[22]。给药后的并发症，患者可能难以接受。中医药疗法有着疗效确切、不良反应较低等显著优势。该疗法能够明显改善由于术后应用GnRH-a类药物引起雌激素水平下降而导致类绝经期综合征症状[23]。本研究C组患者给予中药方滋肾宁心汤进行巩固治疗。该药方组成中的山茱萸和熟地能够起到调养肝肾、滋阴补血及填精益髓的功效；山药和龟版能够发挥补脾益肾、滋阴潜阳及养血宁心的作用；五味子、浮小麦、远志、茯神及酸枣仁合用，具有补肾宁心、重镇安神及固涩止汗的特点；牡丹皮具有清热凉血的功效；因此，诸药联用，可以共同发挥柔肝潜阳、滋肾宁心及养阴清热的作用。

本次研究发现，A组治疗后1、3个月中医症状表现评分与治疗前比较，均无明显差异；而B、C组治疗后1、3个月评分均低于治疗前，且C组治疗后1、3个月评分低于B组。结果表明，EM患者术后应用戈舍瑞林联合中药方滋肾宁心汤能够明显改善其临床症状，增强术后临床疗效，临床疗效明显优于坤泰胶囊。此外，3组治疗后1、3个月类绝经期症状评分均显著高于治疗前，而组间比较均无明显差异。C组并发症发生率显著低于其他2组，且B组并发症发生率低于A组。结果表明，EM患者术后应用中药方滋肾宁心汤联合戈舍瑞林能够明显降低其并发症的发生率，其安全性优于坤泰胶囊。

综上所述，EM患者术后应用中药方滋肾宁心汤联合戈舍瑞林能够明显改善其类绝经期症状，并且其并发症发生率较低，安全性较高。