祁正红 张勤 林先耀 宋闻 王华平 陈海哨 赵仕勇

流行性感冒（流感）是全球最具有传染性的急性呼吸道疾病之一，是由流感病毒引起的。流感病毒分为甲（A）、乙（B）和丙（C）三型，其中甲型流感病毒变异强、危害大；乙型流感病毒的抗原变异性较弱，但也能引起暴发流行。儿童是流感病毒的易感人群。根据国家流感中心的监测周报，从2017年第46周（2017年11月13至19日）开始检测到的乙型流感病毒超过了50%[1]。因此，笔者对乙型流感患儿的临床特点进行分析，以期为临床诊治提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年12月至2018年3月收治入院的32例（杭州市儿童医院27例、浙江省人民医院5例）乙型流感患儿为研究对象，均未合并甲型流感。其中临床诊断9例，确定诊断23例。依据国家卫计委制定的《流感诊治方案（2018年版）》诊断标准[2]，采集患儿咽拭子进行乙型流感抗原及核酸检测，核酸检测阳性者为确定诊断病例，仅抗原检测阳性者为临床诊断病例。若出现以下情况之一者为重症病例：（1）持续高热＞3d，伴有剧烈咳嗽、咳脓痰或血痰、胸痛等；（2）呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；（3）反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等神志改变；（4）严重呕吐、腹泻，出现脱水；（5）合并肺炎；（6）原有基础疾病明显加重。出现以下情况之一者为危重症病例：（1）呼吸衰竭；（2）急性坏死性脑病；（3）脓毒性休克；（4）多脏器功能不全；（5）其他需要监护治疗的严重临床情况。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 采取回顾性调查方法，收集患儿的临床特征、体征、实验室检查结果、影像学检查结果及治疗情况等资料。

1.2.2 病毒检测 采集患儿咽拭子标本及血清标本，送检验科进行乙型流感病毒核酸检测、乙型流感病毒抗原检测及乙型流感病毒血清抗体（IgM）检测。（1）病毒核酸检测方法：咽拭子标本经常规处理后，采用RNA提取试剂盒（苏州天隆生物科技有限公司）提取咽拭子标本中病毒核酸。使用乙型流感病毒核酸检测试剂盒（荧光PCR法，江苏硕世生物科技有限公司），在ABI 7500荧光定量PCR仪（美国Applied Biology公司）上进行乙型流感病毒核酸测定。试剂盒提供阳性对照、弱阳性对照、空白对照品各1个，对应的荧光信号分别是CT≤30.0、CT≤33.0、UNDET，以上要求需要在同一实验中同时满足，否则本次试验无效。PCR扩增条件：50℃，30 min转录反应，1个循环逆；95℃，5min预变性，1个循环逆；95℃，10s变性，45个循环；55℃，45s退火、延伸及检测荧光，45个循环。结果判定：以荧光信号达到阈值的CT值＜34.8为阳性结果；CT值≥34.8或UNDET为阴性结果。（2）抗原检测方法：咽拭子标本经常规处理后，使用乙型流感病毒抗原检测试剂盒（胶体金法，杭州创新生物检控技术有限公司），将采样用样品滴到检测板滴下部，15min后观察检测板的判定部。阳性判定值：最小检测灵敏度为1.5×105tcid50（每次检测），应用阳性参考品[1.2×106tcid50（每次检测）]、弱阳性参考品[2.0×105tcid50（每次检测）]、阴性参考品（样本抽提液）进行灵敏度、特异度及重复性试验。根据判定部显示的条带进行结果判定：B处和C处都有条带为阳性；只有C处1条带为阴性；C处没有条带考虑为检测操作有问题，重新检测。血清抗体（IgM）检测方法：采集病程3～10d内患儿静脉血2ml，离心处理，按1∶10稀释血清，采用免疫吸附法去除IgG类抗体，使用呼吸道病原体谱抗体IgM检测试剂盒（间接免疫荧光法，欧蒙医学实验诊断股份公司），将30μl稀释后的血清滴入加样板的反应区，经过育温、冲洗，再滴入25μl FITC标记的抗人免疫球蛋白至反应区，再经过育温、冲洗、封片。最后显微镜观察荧光模型：若细胞质中出现平滑的荧光，细胞核仅出现微弱的荧光，判定为抗体阳性；未出现特异性荧光，判定为抗体阴性。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1.1 基本资料 32例乙型流感患儿中，男17例（53.1%），女 15 例（46.9%）；年龄 7.5～144（52.3±31.6）个月，其中7.5个月～1例（3.12%），13个月～8例（25.00%），37个月～17例（53.13%），73～144个月6例（18.75%）；伴有基础疾病（房间隔缺损）1例。32例患儿主要集中在2018年1至2月发病，见图1。

图1 32例患儿发病时间分布

2.2 临床表现 32例乙型流感患儿均有发热（100.00%），最高体温（39.82±0.55）℃，持续发热 2～10d不等。其次，临床表现为咳嗽32例（100.00%）、咽痛1例（3.13%）、声嘶3例（9.38%）、惊厥1例（3.13%）、流涕5例（15.63%）、乏力及四肢酸痛4例（12.50%），腹痛3例（9.38%）、腹泻4例（12.5%）、恶心或呕吐5例（15.63%）。合并支气管炎10例（31.25%）；合并肺炎14例（43.75%），均为重症或危重症；合并惊厥性癫痫持续状态、Ⅱ°喉梗阻及Ⅱ型呼吸衰竭1例（3.13%），为危重症。

2.3 实验室检查结果 WBC为（2.3～16.5）×109/L，降低（＜4×109/L）5例（15.63%），升高（＞12×109/L）2例（6.25%）。粒细胞减少11例（34.38%），无粒细胞缺乏病例。C反应蛋白升高（＞8mg/L）11例（34.38%），最高为 82mg/L。PCT升高（＞0.5μg/L）9例（28.13%），最高为5.9μg/L。肌酸激酶同工酶升高（＞25U/L）17例（53.13%），最高为96U/L。肌酸激酶升高1例（3.13%），达1 073U/L。无ALT升高病例，AST升高（＞40U/L）20例（62.5%）。2例（6.25%）患儿肺炎支原体抗体IgM阳性。1例危重患儿脑脊液常规、生化及培养均未见异常。23例病毒核酸阳性患儿，病毒载量范围为103～106拷贝/ml；其中 7例在病程 8～11d时复查，仅 1例仍阳性（6×103拷贝/ml），较前（5×104拷贝/ml）下降，其余 6例均转阴（85.71%）。32例患儿中，23例（71.86%）病毒核酸阳性，22例（68.75%）抗原阳性，12例（37.5%）抗体阳性。23例病毒核酸阳性患儿中，8例（34.78%）乙流抗体IgM阳性。22例抗原阳性患儿中，8例（36.36%）乙流抗体IgM阳性。病毒核酸检测与抗原检测阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；抗原检测阳性率明显高于抗体检测阳性率，差异有统计学意义（P＜0.05）；病毒核酸检测阳性率明显高于抗体检测阳性率，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 胸部影像学检查结果 入院时共有30例乙型流感患儿做了胸部X线检查，提示双侧支气管肺炎9例（28.13%），右侧肺炎1例（3.13%），左下肺炎1例（3.13%）提示，双侧支气管炎9例（28.13%），肺纹理增多及增粗9例（28.13%），未见特殊改变1例（3.13%）。对1例危重患儿行头颅CT检查，未见明显异常。

2.5 治疗及预后 32例乙型流感患儿均予以神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（瑞士巴塞尔豪夫迈·罗氏有限公司生产的达菲或宜昌长江药业有限公司生产的可威）口服，均未发现明显不良反应。其中48h内服用7例，48h后服用25例；服用达菲（75mg×10粒，国药准字J20090076）11例，可威（15mg×10袋，国药准字 H20080763）21例。48h内服用组发热时间、住院时间均低于48h后服用组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；可威组与达菲组发热时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。对所有患儿采取综合治疗方案，除奥司他韦抗病毒治疗外，同时给予对症处理（食欲不佳予营养支持，惊厥予抗惊厥，心肌损害予营养心肌，肺炎予抗生素治疗，喘息予雾化）。1例危重症合并惊厥性癫痫持续状态、Ⅱ°喉梗阻、Ⅱ型呼吸衰竭者，予积极止惊、呼吸机支持（24h）、丙种球蛋白（华兰生物工程有限公司，2.5g/瓶，国药准字S10970032）按1g/kg连用2d、雾化减轻喉头水肿。2例患儿自动出院（病情有好转），其余30例均治愈出院，住院时间 3～9（4.91±1.69）d。

表1 32例乙型流感患儿不同奥司他韦起始服用时间及剂型的发热时间、住院时间比较（d）

3 讨论

甲型流感病毒容易发生变异，危害大，曾多次引起大流行。乙型流感病毒的抗原变异性较小，通常只引起流感局部暴发，但有时也能引起暴发流行[3-4]。根据国家流感中心网站公布的流感监测结果，全国自2017年11月下旬以来，流感活动呈现上升趋势，呈现甲、乙型流感共同流行趋势，其中2017年11月下旬至2018年1月中旬以乙型流感为主，Yamagata株占比最高[5]。儿童是流感病毒的易感人群，乙型流感主要引起儿童上呼吸道感染，也可引起下呼吸道感染[6]。

本文32例患儿，不论男女，均对乙型流感普遍易感。从发病年龄来看，以36～72个月为主，说明学龄前期是发病高峰。考虑原因是学龄前期患儿活动范围广，流动性大，与流感接触的机会明显增加，但其乙型流感抗体水平又偏低。王芳等[7]报道2000至2006年北京地区384例乙型流感病毒阳性患儿以3～6岁多见，与本研究结果相似。从临床特点来看，32例患儿均有发热、咳嗽症状，部分患儿有恶心、呕吐、腹痛等消化道症状，这与乙型流感病毒损害了消化道黏膜有关；这与邢建刚等[8]报道结果相符。这提示临床医生在关注乙型流感的呼吸道症状外，也应重视消化道症状。30例患儿WBC正常或降低，符合乙型流感的血常规特点。黄晓燕等[9]报道广州医学院附属儿童医院2005年12月至2006年3月收治的48例乙型流感患儿，无ALT升高病例，肌酸激酶同工酶升高1例；而本研究32例患儿中亦无ALT升高，但肌酸激酶同工酶升高17例。乙型流感病毒亦可引起横纹肌溶解、颅内感染等并发症，严重颅内感染患儿可快速死亡[10-11]。乙型流感病毒核酸检测与抗原检测阳性率均较高，差异无统计学意义。抗原检测时间较短（30min内），可用于乙型流感的临床快速诊断；病毒核酸检测阳性可作为确诊依据。但抗体（IgM）检测阳性率偏低，可能与急性期病程短而抗体未产生或部分患儿免疫力较弱有关。

按照国家卫计委《流感诊疗方案（2018年版）》，本组32例患儿均予以神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦）口服治疗，均未出现不良反应。1例合并严重呼吸系统并发症的危重症患儿早期予以积极抗感染、联合使用丙种球蛋白及呼吸机支持治疗，以迅速控制病情。7例患儿口服奥司他韦抗病毒治疗5d后，在病程8～11d时复查咽拭子核酸，仅1例仍阳性，转阴率为6/7（85.71%）。

综上所述，乙型流感的临床表现以呼吸系统症状为主，主要采取口服奥司他韦治疗。在流感高发季节，临床医生在重视危害性较大的甲型流感外，也要加强对乙型流感的认识，做到早发现、早诊断、早治疗；同时建议疾控部门加强对乙型流感的防控，特别是儿童易感人群的疫苗接种工作。