田天捷 周意

随着儿童接触外界事物的不断增多及其好奇心理，导致鼻腔异物频繁发生。鼻腔异物作为耳鼻咽喉头颈外科的急诊之一，应予以高度重视并及时处理，否则容易造成鼻腔粘连、鼻腔狭窄甚至鼻中隔穿孔等严重并发症[1]。现将2015年4月～2016年4月我科门诊诊治的54例小儿鼻腔异物总结报道如下。

资料与方法

1 临床资料

2015年4月～2016年4月我科门诊诊治的54例小儿鼻腔异物患者，男32例，女22例，年龄1～5岁，所有患儿异物位于总鼻道前段或中段，大多患儿曾在当地医院行异物取出，未能取出异物，反而使异物向后移位，而就诊我科门诊。

2 日用耵聍刮匙的改进

我们日常用的耵聍刮匙长约7cm，前段圆钝，不易损伤鼻腔黏膜，而中后段扁平，便于握住。小儿鼻腔异物大多位于总鼻道，位置较深，若用直的器械直接取出往往比较困难，容易将异物推向后鼻孔甚至落入气管引起医源性气管异物。基于以上特点，我们将日用耵聍刮匙（图1）弯曲至一定角度，大约呈120°左右（图2），这样就便于操作，大大减少了以上风险。

图1

3 取出方法

患儿平躺在床上，其头部、四肢由家长彻底制动，若患儿短时间内曾在院外行鼻腔异物取出失败，则在耳内镜下小心放入一小块肾上腺素棉片数分钟收缩鼻腔黏膜以获得更大的操作空间，切记盲目用力塞入，以免引起异物向后移位导致取出更困难，无需任何麻醉，在耳内镜提供良好照明的前提下用改进后的带有一定角度的日用耵聍刮匙小心越过异物上后方，向下、向前顺着总鼻道的方向移动直至异物取出，再次检查确认无异物残留。

图2

4 取出后处理

部分鼻腔异物形状不规则，取出时可能造成鼻腔黏膜损伤引起鼻出血，嘱患儿家属捏住其鼻翼数分钟压迫止血，绝大多能彻底止住血，极少数患儿需行肾上腺素棉片填塞止血。部分患儿病史较长，且异物（纸张、棉花等）已腐烂且与周围鼻腔粘连，嘱患儿家属院外行生理盐水鼻腔冲洗，局部涂擦四黄素软膏，2周后复查见鼻腔无粘连。

结果

所有患儿由其家长制动，无需任何麻醉，无需住院，均在门诊一次性取出鼻腔异物，经耳内镜检查无残留，未出现异物向后移位、异物落入气管引起内源性气管异物等严重并发症。5例患儿因异物不规则且周围棱角较锋利在取出过程中损伤鼻腔黏膜引起有鼻腔渗血，经压迫后出血停止，无需其他特殊处理。

讨论

小儿天生好奇心强、自制力差、喜爱模仿，容易将日常生活当中所接触到的大小适宜的东西塞入鼻腔，导致鼻腔异物的发生。大部分鼻腔异物患儿结合病史及专科情况诊断并不困难。但部分患儿因周围人未能及时发现，加上患儿不能对病情进行准确描述或因害怕而隐瞒病情，检查欠配合，造成延迟就诊、误诊甚至漏诊。这部分患儿往往因日后出现低热、鼻出血、鼻腔异味、鼻塞、流脓等并发症引起家长重视后才就诊。部分患儿在基层医院以慢性鼻窦炎进行治疗，效果欠佳。因此，我们认为以下情况要高度怀疑鼻腔异物：既往无鼻塞而突发一侧鼻腔黏脓性分泌物增多；单侧鼻塞伴涕中带血；单侧鼻腔异味[2]。对怀疑有鼻腔异物的小儿，需到正规医院耳鼻咽喉科就诊，必要时结合鼻内镜及鼻窦CT等影像学检查，以免误诊或漏诊。

小儿鼻腔异物一经确诊，需及时取出，以免出现相关并发症。大部分小儿及家长能够在医生的指导下积极配合，在局麻甚至无需任何麻醉的情况下顺利取出异物，对于异物停留时间短、取出过程中无较大副损伤的患儿无需特殊处理。由于各家医院的条件、医务人员对鼻腔异物的认识及习惯的不同，医生取出鼻腔异物所采用的工具及方法也不尽相同。范文建等[3]用回形针取出鼻腔异物，取得了满意的效果。王寒[4]使用卷面子取出鼻腔异物。还有医生采用牙用不锈钢丝、克氏针制作成耵聍钩取出鼻腔异物，均取得了良好的效果[5，6]。上述方法都有各自的优势，但也存在一定不足。由于小儿鼻腔较狭窄，再加上其不易配合，在这种情况下势必会受到视线的影响而导致取出异物往往比较困难。杨浩等[7]报道在耳内镜下取出鼻腔异物视野良好，易于操作，避免了盲目操作导致异物向后移位、鼻腔黏膜损伤等并发症，但其采用的夹取异物的方式，这对于一切圆形、光滑、易碎的异物取出时比较棘手。笔者在耳内镜下用改进后的耵聍刮匙取出鼻腔异物54例，所有患儿均一次性顺利取出，无需住院，无需任何麻醉，未发生任何严重并发症，取得了满意的效果。耳内镜能提供良好的照明，直径1.9mm，特别适合在小儿较狭窄的鼻腔中操作，但需具备一定的内镜操作技能和鼻腔解剖知识。我们日常所用的耳用耵聍刮匙前端圆钝，对鼻腔黏膜不易造成损伤；不易折弯且有一定的韧性，便于操作；其在生活中经常见到被小儿熟知，易于被小儿及其家长从心理上接受而减少恐惧感，有利于其积极配合顺利取出异物。我们在操作中进入鼻腔后一定从鼻腔顶壁滑人，越过异物后，耵聍刮匙向下压，由后向前拉出。对于不配合或异物位置深在的患儿，可采用全身麻醉鼻内镜辅助下进行鼻腔异物取出。对于异物停留时间长，局部黏膜水肿、充血、糜烂者，取出前可给予肾上腺素地卡因棉片收缩鼻腔，取出后定期复查，避免鼻腔粘连。出现粘连者，视情况予以激光等方式切除粘连带。继发鼻窦炎者，可配合鼻用激素、抗生素及黏膜促排剂进行处理[8]。

鼻腔异物为耳鼻咽喉科常见急诊之一。加强儿童看护人员的宣教，普及鼻腔异物的预防知识，在源头上杜绝鼻腔异物的发生才是根本。一旦发现鼻腔异物，及时到正规医院耳鼻咽喉科正确处理。笔者所采用的改进后的日用耵聍刮匙联合耳内镜取出小儿鼻腔异物简单可行，具有一定的独特优势，值得推广。