高娴 孙铭宏 郭朝斌 李永团

鼻中隔偏曲患者多合并有歪鼻畸形。目前广泛采用的经鼻内镜鼻中隔偏曲矫正手术解决患者的鼻腔通气功能障碍、头痛以及鼻出血等问题，但是对于患者鼻外形的改善关注度不足。随着生活水平的提高，患者对于个人形象的要求逐渐提高。在手术中同期改善鼻腔通气功能障碍和鼻梁外形，成为对鼻科医生新的要求。我科在2016年11月～2017年12月期间，采用经鼻内镜，行鼻内切口，同期行鼻中隔偏曲矫正及鼻骨截骨术，同时改善患者鼻腔通气及鼻梁外形，取得较好疗效，现报道如下。

资料与方法

1 临床资料

本组鼻中隔偏曲合并歪鼻的病例共28例，其中男22例，女6例，均合并有鼻塞症状，排除急慢性鼻窦炎、变应性鼻炎患者。患者既往有高血压及糖尿病者均达到良好的控制。年龄区间在22～49岁（选择这个年龄段设置主要考虑到排除患者年龄＜18岁者，且年龄较大的患者对于外形的要求下降），平均年龄为36岁。有明确的外伤史者为14例，其中男13例，女1例。鼻梁外形斜形16例，C形7例，S形1例。鼻中隔偏曲呈C形者15例，双向偏曲者13例。随机分为实验组及对照组，每组14例。术后随访5个月～18个月。

2 手术方法

术前仔细询问患者病史，患者同时有鼻腔通气障碍和歪鼻畸形。术前所有患者均进行鼻内镜检查、鼻骨鼻窦薄层CT扫面并进行三维重建。

所有患者均取仰卧位，经口气管插管全身麻醉。

实验组患者选择鼻梁偏向侧进行切口。从常规的鼻中隔切口处向前3mm纵行切口，即鼻阈前2mm处，切口的长短可依据需要向上及向下延伸，合并鼻中隔软骨尾端脱位者，切口需要外移至鼻中隔软骨尾端前。由于该处没有软骨隔离双侧皮肤，需要仔细分离，以避免对穿。再从鼻中隔前缘处分离两侧鼻中隔黏软骨膜到筛骨垂直板，上至鼻中隔顶，下至上颌骨鼻嵴及鼻中隔软骨底；将鼻中隔软骨和鼻底部、筛骨垂直板和犁骨交界处分离，将软骨复位至基本居中；若有偏曲或鼻中隔软骨过多，则行条状切除后复位；根据情况，可切除筛骨垂直板和梨骨的偏曲部分，筛骨垂直板偏斜部位可夹住其近顶端骨折部位居中移位；术中及时止血，应最大限度地保留鼻中隔软骨。需单侧截骨者，经同侧鼻前庭上穹隆弧形切口，可和同侧鼻中隔切口相连，双侧截骨则在对侧鼻前庭在做穹窿切口，在内镜辅助下，沿切口顺鼻外侧软骨表面分离达骨性梨状孔边缘，再向上在鼻骨骨膜下分离达鼻骨上缘，外侧到上颌骨额突外侧，中间过鼻梁中线，分离拱顶石区鼻骨与鼻外侧软骨之间的连接，根据骨性鼻锥畸形情况，可行低-低、低-高、中线、旁中线、单侧、双侧截骨。如软骨部鼻锥歪斜，条状切除与鼻中隔软骨相连的多余的鼻外侧软骨。观察鼻外观整形修复至满意，用纳吸棉填塞两侧鼻腔顶部，下方用高膨胀吸血海棉填塞，可吸收线缝合切口。外鼻自鼻根部采用夹板鼻背处固定。高膨胀吸血海棉于术后48h取出，外鼻的固定夹板保留72小时。术中需要两人三手操作以便鼻内镜下暴露及操作。术后常规止血、抗感染治疗。需要密切注意患者有无鼻中隔血肿的发生。

对照组采用常规鼻中隔切口并且单纯实行鼻中隔三线减张法进行手术。术后处理同实验组。

3 疗效评价

入组病例均在术后3个月进行以下评估。

鼻腔通气效果采用视觉评分量表（VAS）及鼻内镜检查两个指标。前者是指给予患者0-10的视觉评分卡，让患者对其自身的鼻腔通气功能进行评分；后者是在鼻内镜下对鼻中隔的偏曲程度进行评价（术前与术后鼻中隔偏曲距中线距离的比较），术后不再进行鼻窦CT检查。

歪鼻矫正效果的评价借鉴王珮华等[1]提出的等级标准[1]：满意(鼻尖偏曲值＜2mm)；基本满意(鼻尖偏曲值 3～5mm)；不满意(鼻尖偏曲值 6～8mm)，术前及术后均对患者进行评估。另外同时对患者进行鼻外形的视觉评分量表（VAS），在非常不满意（0分）和非常满意（10分）之间进行打分。

所得数据采用GraphPad Prism软件进行处理。

结果

28例患者术后鼻腔通气功能均得到了明显改善，无论实验组还是对照组，术后鼻通气评分与术前相比差异具有统计学意义（表1，表2）。鼻内镜下鼻中隔基本居中，自前鼻孔中鼻甲可见，自前之后鼻内镜自总鼻道可通畅进镜至后鼻孔。远期无鼻中隔穿孔及嗅觉下降。

对于鼻外形的满意程度，无论实验组还是对照组，评分较术前都有显著提高（表1，表2）；按照王珮华等[1]的标准，实验组中满意为10，基本满意为4，无不满意者。

表1 实验组手术前后鼻通气与鼻外形评分

表2 对照组手术前后鼻通气与鼻外形评分

但是比较实验组与对照组患者的评分（表3），我们发现手术前后两组之间对于鼻腔通气的评分无显著性差异；但是对于鼻外形，术前实验组患者对外形评价分值较对照组显著分值偏低的情况下，术后对鼻外形的满意度明显高于对照组。

表3 实验组与对照组手术前后鼻通气与鼻外形评分比较

图1 典型病例表现

图2 典型病例患者照片

讨论

歪鼻根据病因分为先天性歪鼻畸形和外伤性歪鼻畸形；根据引起歪鼻的解剖学原因，分为软骨性歪鼻、骨性歪鼻和混合性歪鼻[2，3]，根据歪鼻的外形，分为“C”形、“S”形和斜形。先天性歪鼻是由鼻软骨发育异常所致，呈斜形改变，查体可见鼻中隔软骨弯曲或脱位。外伤性歪鼻是由暴力造成鼻骨骨折或鼻中隔脱位弯曲所致，呈“C”形或“S”形改变。查体可见鼻中隔软骨弯曲或鼻骨畸形愈合，鼻中隔软骨下缘多无脱位。外伤引起的歪鼻畸形，多是由于未能及时行鼻骨复位或复位不满意所致。

鼻中隔偏曲移位主要表现为鼻中隔从上颌骨鼻嵴和犁骨上脱位。鼻下部外形是由大翼软骨、鼻外侧软骨、鼻小柱和鼻中隔软骨共同维持。其中鼻中隔软骨对外鼻软骨部起到一定的支撑作用，但不是决定作用。鼻中隔偏曲患者合并歪鼻的比例很高。我们的临床工作中也发现，部分鼻中隔偏曲患者，由于术中改变了鼻中隔的应力，术后鼻梁的角度会发生一定的改变。

目前，对于鼻中隔偏曲合并歪鼻，国内外学者采取很多种方法进行治疗[4-7]，最常用的方法是通过切除鼻中隔来矫正鼻中隔，再将偏曲的方形软骨取出，修剪成“L”形支架，或将犁骨、筛骨垂直板取出，展平，重新放入，固定于鼻外侧软骨之间，纠正鼻背。近年来，鼻中隔偏曲多采用鼻内镜下三线减张法。对于软骨性歪鼻，由于鼻中隔软骨与鼻外侧软骨、大翼软骨和鼻骨之间的连接不是居中平直的，所以形成外鼻软骨锥段的歪曲，术中应松解鼻中隔、鼻大翼软骨和鼻外侧软骨的连接，必要时做条状切除，便于鼻尖复位。本实验组研究在三线减张的基础上，松解方形软骨上缘的张力，即四线减张法[8]；对于骨性歪鼻，用骨剪断开鼻骨中线的鼻骨间缝，对下陷鼻骨部位先行使用大弯钳夹住折断复位，继而将隆起的鼻骨折断复位。整形修复后，若有小的突起，应凿除，对难以整复的凹陷部位可使用鼻中隔软骨条填充修复。多数患者对矫正后的鼻外观满意。

采用鼻内切口与鼻小柱切口最大的优点就在于切口位于鼻内，外鼻没有切口，较鼻中隔前移的切口，便于需要时沿着前鼻孔内侧向鼻腔外侧壁延伸切口，暴露和处理鼻外侧软骨及大翼软骨，对软骨性的偏曲进行调整。目前比较常用的鼻小柱W切口，可以达到较好暴露的目的，但是，对于瘢痕体质的患者，可以选择鼻内切口。对于鼻中隔骨性偏曲伴歪鼻的患者，多合并双侧的鼻骨不对称，同时行截骨手术，方能达到较好的外形。鼻内镜的使用，为鼻内切口提供了可能，能够在更加隐蔽的切口下达到良好的暴露，以便精确的处理鼻背部骨质。截骨手术与以往实施相比，在鼻内镜下的操作，特别是两人三手的操作，在可视的情况下，可以更加精准的对鼻骨进行分离及截取，特别是可以在分离时妥善的止血，减少了鼻中隔血肿的发生。但是由于使用鼻内镜，需要两人良好的协作才能更高效的截骨。在对照组中发现，未采取截骨术的患者软骨部畸形虽明显纠正，但是骨性部分仍存留偏斜。截骨术对鼻中隔骨性结构偏曲或者斜型歪鼻病人可以更好的调整骨质的不对称，从而更好的调整外形。

需要特别提到对高血压和糖尿病的良好控制，因为采用该术式的患者，术中会采用双侧鼻腔填塞以避免鼻中隔的血肿，会在术后引起比较明显的血压升高；另外在术后外鼻及面部会有比较明显的肿胀，需要采用3～5天的糖皮质激素以减轻面部水肿。

鼻通气及鼻外形的改善除了围手术期的注意点，患者的选择也非常重要。对于有焦虑倾向的患者，是否手术需要进行谨慎的评估。术前与患者的积极沟通也非常重要，特别是对各种术式的优劣性的介绍对患者术后耐受性、依从性非常重要。