孙婧 张建中

100044北京大学人民医院皮肤科

患者女，37岁，因掌跖红斑、鳞屑，伴脓疱4个月就诊于北京大学人民医院皮肤科。患者11个月前因右膝及踝关节肿胀伴疼痛在外院查类风湿因子141.8 IU/ml（正常值0～20 IU/ml），红细胞沉降率33 mm/1 h，抗环瓜氨酸多肽抗体488 U/ml（正常值＜25）。6个月前双手指间关节出现肿胀疼痛，超声检查提示：右手中指近端指间关节少量积液，右膝少量积液，轻度滑膜炎。诊断：类风湿关节炎。给予阿达木单抗（修美乐）40 mg皮下注射，每2周1次，肿胀疼痛逐渐好转。治疗2个月后，双手掌、足趾出现红斑、鳞屑，可见散在分布已干涸的小脓疱。双足趾甲增厚发黄（图1），考虑为阿达木单抗治疗的不良反应。给予卤米松外用，治疗3周后掌跖部皮损逐渐好转，但发现双下肢及头皮散在鳞屑性红斑，Auspitz征阳性，体检为典型的银屑病体征（图2）。

诊断：阿达木单抗治疗类风湿关节炎引起的银屑病。

治疗：停用阿达木单抗，给予卤米松外用，皮疹逐渐消退，目前仍在继续随访中。

讨论阿达木单抗为肿瘤坏死因子α（TNF⁃α）受体拮抗剂，为重组全人源化免疫球蛋白单克隆抗体。常见的不良事件包括感染、结核活动、注射部位反应，淋巴瘤危险增加等［1］。有报道，TNF⁃α既能治疗银屑病又能诱发银屑病，益赛普、英夫利西单抗、阿达木单抗均有诱发银屑病的报道，发生率约为0.6%～5.3%，往往在初次使用后几天至4年内发生［2］。我们检索了自2010年阿达木单抗在国内上市至今的中英文文献，国内尚无相关报道。多数患者皮损的临床特点与组织病理学特点与典型银屑病相同，但TNF⁃α拮抗剂诱发的银屑病不同于普通的银屑病。TNF⁃α拮抗剂诱发的银屑病中，掌跖脓疱病最常见，约占40%～56%［3］。

TNF⁃α拮抗剂对银屑病患者的疗效机制可能涉及银屑病皮肤炎性细胞因子的减少，导致中性粒细胞，T细胞和树突细胞浸润减少，最终导致表皮增生减少和皮肤炎症。系统性TNF⁃α抑制剂诱发银屑病的可能机制还有TNF⁃α/IFN⁃α失平衡。接受系统性TNF⁃α抑制剂的类风湿患者外周血Th1淋巴细胞增多，增加的Th1细胞群可激活并迁移到皮肤诱发银屑病［4］。全球应用TNF拮抗剂的患者已超200万，但诱导银屑病的病例数仅数百人，推测遗传倾向在TNF⁃α拮抗剂相关的银屑病中也发挥一定作用［5］。

对于使用TNF⁃α拮抗剂激发银屑病的患者，可选择其他种类的TNF⁃α拮抗剂配合外用药物，包括糖皮质激素、维生素D类似物、紫外线光疗等，若皮损不能控制，应停用TNF⁃α拮抗剂治疗而考虑其他系统治疗。临床上，在应用TNF⁃α拮抗剂治疗后，需确定是否存在TNF⁃α拮抗剂诱发银屑病的危险因素，明确这种现象的病理生理机制，并确定针对其的最佳治疗策略，以更好的应用生物制剂。