陆雯昳，徐紫君，牛 杨，盛金叶，茅晓蒙，汤庆娅*，沈秀华*

(1上海交通大学公共卫生学院，上海 200025；2上海交通大学医学院附属新华医院临床营养科，上海 200092；3上海交通大学医学院，上海 200025)

中国巨大儿与低出生体重儿的发生率正在逐年上升。低出生体重儿的发生率从1990年的5.08%上升到2011年的7.21%[1-2]。巨大儿的发生率从1995年的6.00%上升到2011年的7.29%[3-4]。近年来，“疾病起源于胎儿”假说备受关注，认为成人心血管和代谢等疾病与胎儿所处的宫内不良环境有关，新生儿出生体重过低或过高可能使其成年后发生疾病的危险性增高[5-6]。胎盘作为胎儿与母体之间进行营养和代谢物质交换的重要器官，胎盘发育异常已经被明确与胎儿体重小于胎龄有关[7]。有研究表明，胎盘系数与新生儿死亡及患病率的增加有关[8-9]。目前我国孕妇中还存在着孕晚期膳食结构不合理、膳食能量及营养素摄入不足等情况[10-11]。大部分研究认为，母亲孕晚期膳食能量及三大营养素摄入与新生儿出生体重有关[12-17]，也有研究认为，母亲膳食与新生儿出生体重无关[18-20]。但是目前国内大部分研究忽略了新生儿的胎龄及性别对出生体重的影响。

本研究调查了上海地区孕妇孕晚期平均膳食能量及三大营养素摄入情况，研究其对新生儿胎龄别体重及胎盘系数的关系，为进一步科学合理地指导孕晚期饮食提供科学依据。

1 研究对象与调查方法

1.1 研究对象

本研究对2017年10月—2018年1月在上海市新华医院产科分娩的健康产妇及其新生儿进行调查。纳入标准：(1)单胎妊娠；(2)知情同意。排除标准：(1)孕妇患有慢性疾病如慢性肾病、甲状腺功能异常、心脏病、肝脏疾病等；(2)孕妇患有妊娠并发症如妊娠糖尿病、妊娠高血压、先兆子痫、妊娠期心脏病等；(3)精神病患者；(4)多胎妊娠；(5)理解能力有障碍者；(6)新生儿无遗传代谢疾病及染色体异常疾病，无重大畸形(包括外观、消化、泌尿道)及先天性心脏病；(7)数据缺失者。

本研究共调查孕晚期孕妇261名，其中有241名符合调查要求。

1.2 调查内容与方法

1.2.1孕妇及新生儿资料收集 孕妇孕前体重和身高通过面对面询问获得；其余孕妇及胎儿基本信息均从新华医院电子病史系统中摘录，包括母亲年龄、分娩方式、胎儿性别、胎龄、出生体重、胎盘重量等，并计算胎盘系数。

1.2.2食物频率问卷调查及分析 本次研究采用食物频率调查问卷回顾产妇孕晚期3个月内的饮食情况。该问卷中的食物包括以下几个类别：主食、豆类、蔬菜类、菌藻类、水果类、乳类、肉类、水产品、蛋类、小吃、零食、饮料、调味品、烹调油，能够涵盖中国居民的日常食用食物。对于每项特定的食物，被调查者需回答是否吃、进食次数及平均每次食用量(g)，其中进食次数分为次/天、次/周、次/月、次/年。由统一培训的资深营养师通过询问及食物图谱帮助产妇回忆饮食情况。使用“臻鼎营养”营养分析软件(上海臻鼎电脑科技有限公司)对孕产妇膳食频率问卷进行统计分析，得出孕妇晚期饮食的能量、碳水化合物、蛋白质、脂肪的摄入量及三大营养素摄入供热比。

1.2.3新生儿分组标准 采用Fenton生长曲线(2013年修订版)对新生儿进行分组，定义出生体重低于同胎龄P10位数的新生儿为小于胎龄儿(Small for Gestational Age，SGA)，定义出生体重位于同胎龄P10～P90之间的新生儿为适于胎龄儿(Appropriate for Gestational Age，AGA)，定义出生体重高于同孕龄P90位数以上的新生儿为大于胎龄儿(Large for Gestational Age，LGA)[21]。

1.3 统计学分析

2 结果与分析

2.1 孕妇和新生儿一般资料

根据新生儿胎龄别体重分为3组：SGA组(22例，9%)、AGA组(208例，86%)、LGA组(11例，5%)。经单因素分析发现，SGA组顺产率、早产率和胎盘系数大于其余2组，AGA组胎龄大于另2组，LGA组出生体重和胎盘重量均大于另2组(表1)。

表1 孕妇和新生儿一般资料

注：SGA组：体重小于胎龄儿组，AGA组：体重适于胎龄儿组，LGA组：体重大于胎龄儿组

2.2 孕妇孕晚期能量及三大营养素摄入

经单因素ANOVA分析显示，AGA组在孕晚期每日能量(CP=0.039)和蛋白质摄入明显高于另两组(P=0.043)，其余摄入量及营养素供能比三组间无明显差异(表2)。

表2 孕妇孕晚期能量、三大营养素摄入量和供能比

注：SGA组：体重小于胎龄儿组，AGA组：体重适于胎龄儿组，LGA组：体重大于胎龄儿组

2.3 孕晚期能量、三大营养素摄入及供能比和新生儿出生体重关系的多因素Logistic回归分析

在控制母亲年龄、孕前BMI和身高等变量后，孕晚期能量(OR=0.998，95%CI：0.996～1.000)和碳水化合物(OR=0.027，95%CI：0.975～0.998)摄入增加会降低LGA发生率，蛋白质摄入增加(OR=0.977，95%CI：0.956～1.000)能降低SGA发生率。对供能比进行分析时还增加了对能量摄入的控制，Logistic回归模型显示，摄入碳水化合物供能比增加(OR=1.074，95%CI：1.010～1.142)会增加SGA发生率(表3)。

表3 孕晚期能量、三大营养素摄入及供热比和新生儿出生体重关系的Logistic回归分析a(n=241)

注：a所有模型的分析中控制了母亲年龄、孕前BMI和身高；b对供能比进行分析时还控制了能量摄入。SGA：体重小于胎龄儿，AGA：体重适于胎龄儿，LGA：体重大于胎龄儿

2.4 孕晚期能量、三大营养素摄入及供能比对胎盘系数影响的线性回归分析

在控制母亲年龄、孕前BMI、身高和胎龄等变量后，线性回归模型显示，孕晚期脂肪摄入增加(β=0.020，95%CI：0.001～0.039)和脂肪供能比(β=0.059，95%CI：0.001～0.118)增加会增大胎盘系数，碳水化合物供能比增加(β=-0.049，95%CI：-0.097～-0.001)会降低胎盘系数(表4)。

表4 孕晚期能量、三大营养素摄入及供能比和胎盘系数关系的线性回归分析a(n=241)

注：a所有模型的分析中控制了母亲年龄、孕前BMI、身高和胎龄；b对供能比进行分析时还控制了能量摄入

3 讨论

3.1 孕妇孕晚期膳食摄入情况

全部入组孕妇孕晚期蛋白质、脂肪、碳水化合物的平均供热比分别为16.2%±2.9%、35.1%±6.2%、48.6%±7.6%。中国营养学会推荐适宜的三大营养素供热比为蛋白质10%～15%、脂肪20%～30%、碳水化合物50%～65%[22]。本次研究中的孕妇蛋白质和脂肪供热比较高，碳水化合物供热较低。本研究中孕妇孕晚期每日平均能量摄入2 005.2±404.9 kcal，与中国营养学会推荐的轻体力劳动孕妇孕晚期每日摄入2 250 kcal有一定差距。先前的一些研究显示，亚洲地区孕妇孕中晚期能量摄入低于2 000 kcal/d[16，23-25]，与本研究的结果相一致。

3.2 孕晚期膳食摄入与出生体重

考虑到新生儿的胎龄及性别对出生体重的影响，本研究采取胎龄别出生体重对新生儿进行分类，即SGA、AGA、LGA。我们发现，孕晚期能量和碳水化合物摄入增加会降低LGA发生率，蛋白质摄入增加会降低SGA发生率，而碳水化合物供能比增加则会增加SGA发生率。虽然国内关于孕晚期膳食摄入与新生儿胎龄别体重关系的研究较少，但是大部分研究都认为孕晚期能量、碳水化合物和蛋白质摄入量与新生儿出生体重有关，这与我们的研究结论相一致[13-17]。

3.3 孕晚期膳食摄入与胎盘系数

目前国内极少有研究孕期营养和胎盘系数的关系。已有国外研究显示，胎盘系数过低会引起胎儿死亡风险增加。在早产儿中，胎盘系数过高或过低都与胎儿死亡有关[8]。同时胎盘系数较高的新生儿其Apgar评分较低，会增加新生儿慢性中枢神经系统功能障碍和急性缺氧等风险[9，26]。本研究发现，孕晚期脂肪摄入量和脂肪供能比增加会增大胎盘系数，碳水化合物供能比增加会降低胎盘系数，孕期营养与胎盘的关系值得开展更多研究进一步深入探讨，建议孕妇孕晚期控制脂肪摄入，降低新生儿发生不良结局的风险。

综上所述，我们认为孕晚期膳食摄入量可以影响新生儿出生体重及胎盘系数。本研究仅选取了在上海市新华医院分娩的241例孕妇进行分析，数据量有限，可能对实验结果产生较大影响，得出的结论无法代表上海市甚至是全国的情况。此外，本研究仅使用膳食频率问卷对孕晚期孕妇进行膳食调查。有研究显示，相比使用24h膳食回顾法，膳食频率问卷所得到的结果会较低[27]。虽然膳食频率问卷无法得到精确的摄入量，但是用来比较各组间差异是可行的[28]。我们还需进行进一步更大样本、设计更科学全面的研究来证实我们的结论。◇