彭宣福 鲁洋 王尧 王德良

（1绵阳市中医医院 四川 绵阳 621000）

（2三台县第二人民医院 四川 三台 621000）

腹股沟滑动性疝在临床上极少见，是腹股沟疝分型难复性疝中的一个特殊类型[1]，由于临床上对其缺乏足够认识，极易误诊，导致术中误伤膀胱、结肠等。近期我院收治1例腹股沟修补术后复发巨大滑疝并马鞍疝的特殊病例，现报道如下。

1.临床资料

1.1 治疗

入院后排除手术禁忌症后急诊在持续硬膜外麻醉下行手术治疗。

1.1.1 术中见左侧腹股沟区腹外斜肌腱膜薄弱，腹内斜肌、腹横肌及提睾肌薄弱，部分纤维化，精索结构无法辨认，腹股沟区下方疝囊壁呈瘢痕样增厚延及阴囊，睾丸萎缩；腹壁下动脉内侧有长约70cm小肠肠管掉入阴囊，彼此致密粘连。腹壁下动脉外侧有长约30cm乙状结肠段连同系膜及左侧腹膜一并滑入阴囊，与睾丸致密粘连。腹横筋膜薄弱。整个疝囊由部分腹膜、乙状结肠系膜及侧腹膜和后腹膜构成，在阴囊内粘连成团，无法还纳入腹。

1.1.2 操作方法 于腹股沟管内环上方沿正常腹膜组织边缘向下方游离小肠，松解小肠粘连后还纳入腹。距乙状结肠2cm处剪开侧腹膜，重建乙状结肠系膜，游离乙状结肠还纳入腹，将游离小肠段的腹膜与乙状结肠上残余的侧腹膜缝合，关闭腹腔。游离腹膜前间隙，行腹膜前间隙无张力性疝修补，于精索后方折叠缝合薄弱的腹横筋膜重建内环，精索腹壁化，于腹外斜肌腱膜下方强化腹股沟前壁。术中彻底止血，阴囊内放置血浆引流管。

1.1.3 结果 手术操作顺利术，术中出血约10ml；术后6小时开始进食流质饮食，并给与小茴香腹部热熨，术后24小时开始下床活动并可闻及肠鸣音，术后约36小时恢复肛门主排气排便，术后无血清肿、切口感染、肠梗阻等并发症发生。

2.讨论

2.1 腹股沟滑疝的形成原因

腹股沟滑疝系由部分腹膜后内脏连同疝囊的囊壁共同脱出，构成疝囊壁的一部分，常发生于斜疝、直疝，多见于右侧，左右发病率为1∶6[1]。较为常见的划出器官为结肠，盲肠，膀胱，子宫等部位。

2.2 临床表现及诊断

腹股沟滑疝多见于病程长、高龄、肥胖、巨大的完全性斜疝，症状与斜疝类似，常呈难复性，但很少发生嵌顿，胀痛稍重，主要特点是肿块不能回纳消失，尚有消化不良及便秘症状，结肠滑动疝回纳时偶感肠鸣音，膀胱滑动疝可伴膀胱刺激症状，部分患者有便秘，排尿时疝块胀痛，小便分期排出不尽感，常误诊为斜疝或其它疾病。常于手术中发现疝内容物如膀胱、结肠为疝囊一部分而确诊[2]。

2.3 治疗

腹股沟滑动疝手术是唯一可治愈方法，手术的目的在于切除存在的疝囊，还纳疝出的内脏，重建完整的腹腔，重建腹股沟管[3]。滑动疝最主要危险在于手术中未能识别内脏是疝囊的一部分，特别是复发性滑动疝，局部解剖不清，切开疝囊时致肠管、膀胱等损伤。手术目的在于确定解剖关系，游离内脏，切除可能存在的疝囊，缩小内环，行无张力修补。目前以腹膜前间隙无张力修补手术为主，必要时可行腹腔减容手术。我院该例患者为复发性滑疝，且疝囊巨大，疝型呈马鞍疝改变，内容物为已致密粘连的小肠和乙状结肠，因有粘连及瘢痕，加大了术中分离难度，对疝囊结构的辨认、对粘连组织的精细化分离、正确的分离出腹膜前间隙行无张力性疝修补，是一个巨大的挑战。

2.4 体会

临床医师要正确认识腹股沟滑动疝的少见及复杂性，手术中仔细辨认和剥离是防止误伤及漏诊的关键。对于高龄、病史较长、难复性疝、疝囊大，或者内环巨大，还纳后疝迅速出现的患者，应当考虑有滑疝的可能。术前应当充分检查，了解疝的大小、疝内容物、疝环口以及腹腔内情况。有条件的医院术前可行下腹部彩超检查，明确膀胱位置，若无嵌顿可以行钡剂灌肠X线摄影或者膀胱造影检查判断有否大肠或膀胱滑入疝囊的可能；必要时可行螺旋CT检查，了解疝内容物与腹腔的关系和腹腔容积及腹壁缺损情况；明确诊断及术前评估，才能减少并发症发生，取得良好的治疗效果。

附：术中图片