叶姗

（杭州市儿童医院内科 浙江 杭州 310000）

大叶性肺炎是以肺泡内弥漫性渗出为主的急性炎症，患儿高热、剧烈咳嗽，严重者呼吸困难，给儿童和家长造成极大的身心和经济负担。常规治疗需要较长时间使用抗生素，甚至全身激素抗炎，且有部分患儿遗留肺不张、支气管扩张，小气道闭塞等后遗症。因此，寻求一种更直接、更快速的诊治方法十分必要。近年来，支气管镜技术逐步完善，在儿科领域的应用日益广泛。它可以直达病变部位，清理痰栓，减少阻塞，为儿童大叶性肺炎提供了一种新的治疗方法。本文旨在研究支气管镜肺泡灌洗术在儿童大叶性肺炎中的诊治情况。

1.对象与方法

1.1 研究对象

随机选取2017年1月—2018年10月我院收住的儿童大叶性肺炎80例作为研究对象，分成两组，治疗组和对照组各40例。所有研究对象都符合《诸福棠实用儿科学》第八版[1]大叶性肺炎诊断标准，排除支气管异物、签字出院、合并其它重要脏器严重疾病患儿。治疗组所有患儿均存在支气管镜检查适应性，排除禁忌症[2]。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用常规抗感染、化痰、雾化等治疗，治疗组在常规治疗基础上予气管镜检查及肺泡灌洗治疗，具体方法如下：完善气管镜术前准备（禁食禁水、咪达唑仑镇静，2%利多卡因局部麻醉等），参照胸部CT及胸片所示病变部位探查气管支气管，对病灶分泌物进行吸引并用无菌生理盐水冲洗3～5遍，并送实验室进行病原学检查。

1.2.2 评价指标：记录两组患儿的发病天数，入院后退热时间，影像学吸收情况，住院时间，症状及肺部体征缓解时间，激素使用情况。

1.2.3 支原体感染诊断标准：呼吸道病原体检测、血支原体抗体检测、咽拭子或肺泡灌洗液肺炎支原体DNA或RNA检测有一项阳性则认为该患儿存在肺炎支原体感染。

1.3 统计学方法

用SPSS19.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示；计数资料以频数及百分比表示。两样本均数比较采用Wilcoxon秩和检验（非正态分布），样本率的比较采用Pearson χ2检验或连续校正法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 研究对象一般情况

治疗组男23例，女17例，年龄（77/90±34.29）月，对照组男23例，女17例，年龄（80.55±33.82）月。两组患儿病程中均有发热、咳嗽表现，其性别、年龄、入院前发病天数、入院白细胞、CRP、入院首次降钙素原及血沉均无统计学差异（P＜0.05），见表1。

表1 研究对象一般情况

2.2 影像学表现

两组患儿均有肺部实变表现。实验组有5例存在肺不张，8例存在胸腔积液，对照组有5例存在肺不张，12例存在胸腔积液。治疗组36例（4例未复查）患儿首次摄片后1～2周复查胸片或胸部CT，肺部炎症明显吸收23例，部分吸收12例，无明显吸收1例，肺不张复张5例，胸腔积液吸收8例；对照组35例（5例未复查），肺部炎症明显吸收13例，部分吸收20例，无明显吸收2例，肺不张复张4例，胸腔积液吸收12例。两组患儿治疗前后肺部影像学病灶吸收情况有统计学差异（Z=-2.22，P=0.026），治疗组优于对照组。见表2。

表2 两组患儿影像学吸收情况比较

2.3 病原学检查

治疗组40例行肺泡灌洗液培养，检出链球菌7例，检出阳性球菌6例，检出率32.5%；37例行咽拭子培养，2例检出阴性杆菌，3例检出链球菌，检出率13.5%；对照组37例行咽拭子培养，2例检出链球菌，1例检出肺炎克雷伯杆菌，检出率8.1%。两组细菌检出率均较低。治疗组有36例检出支原体，检出率90%，对照组有24例检出肺炎支原体，检出率60%，两组肺炎支原体检出率均较高。三种标本肺炎支原体阳性率有显著差异（χ2=27.84，P=0.000），进一步组间比较，三者间均有统计学差异。肺泡灌洗液核酸（DNA或RNA）检出率依次高于咽拭子核酸（DNA或RNA）及血清支原体抗体。见表3。

表3 治疗组不同标本肺炎支原体检出率比较

2.4 两组临床资料改善及激素使用情况比较

治疗组住院时间及症状缓解时间、肺部体征消失时间及激素使用率小于对照组（P＜0.05），两组入院后退热时间无明显差异（P＞0.05）。见表4。

表4 两组临床资料改善及激素使用情况比较

3.讨论

肺炎是导致儿童死亡最常见的感染性疾病，约占5岁以下儿童死亡的15%[3]。儿童大叶性肺炎时气道黏膜充血水肿，大量粘性分泌物堵塞，致排痰不畅，同时血支气管屏障，肺泡毛细血管屏障的存在，使抗菌药物无法有效到达病灶产生作用，从而导致症状改善缓慢[4]。支气管镜已应用于临床多年，对肺部疾病的诊疗有着明显优势，实施肺泡灌洗术可直接对病灶进行冲洗，并取肺泡灌洗液进行检查，兼具诊断及治疗作用[5]。

研究报道，大叶性肺炎早期使用支气管镜诊治可有效缩短住院时间。本研究患儿均在病程1～2周内行气管镜检查，效果显著，治疗组肺部影像学病灶吸收情况优于对照组；治疗组住院时间及咳嗽缓解时间、肺部体征消失时间及激素使用率小于对照组（P＜0.05）。两组入院后退热时间无明显差异（P＞0.05），考虑可能与对照组静脉激素使用率较高，抑制炎症反应有关。

大叶性肺炎病原体目前不再是肺炎链球菌为主，而肺炎支原体感染逐渐增多[6]，与本文研究结果一致（治疗组及对照组肺炎支原体检出率分别为90%及60%）。细菌检出率不高，考虑与术前抗生素使用有关。本文肺泡灌洗液核酸检出率高于咽拭子核酸及血清支原体抗体阳性率，体现出支气管镜肺泡灌洗液在病原学检测方面的价值。

综上所述，气管镜检查及肺泡灌洗术治疗儿童大叶性肺炎疗效显著，能降低糖皮质激素使用率，缩短病程及住院时间，且安全可靠，值得临床推广应用。