陈成 郑国营 (通讯作者） 姚淑雯 许卓谦 李东华

（广州市花都区人民医院重症医学科 广东 广州 510800）

医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是目前医院内感染中最常见的种类之一。老年性医院获得性肺炎（senile hospital acquired pneumonia，SHAP）因患者高龄、基础疾病多、长期住院、侵袭操作多、长期反复使用抗生素等因素，使SHAP成为重症监护室患者死亡的重要原因[1]。俯卧位通气法（prone position ventilation，PPV）近年来得到国内外ICU医护人员的关注。有研究表明俯卧位通气能够通过改善患者背部肺组织复张，改善低氧血症。但研究多为个例报道，系统性研究少。本研究对60例在院SHAP患者随机分组，分别采用俯卧位通气联合常规疗法与常规疗法进行治疗，对比观察临床疗效。结果表明俯卧位通气联合常规治疗能有效改善SHAP患者肺部通气换气功能，降低患者PTX3、MCP-1水平，有效控制炎症反应。现将结果报道如下。

1.资料及方法

1.1 病例资料

选取2015年7月至2018年3月我院收治的SHAP患者60例，抽取随机数字表，以入院时间入组，随机分为对照组和治疗组各30例。对照组30例，男性16例，女性14例，平均年龄（77.40±12.09）岁；合并病种：慢性阻塞性肺疾病（COPD）15例，支气管哮喘6例，脑梗死4例。治疗组30例，男性17例，女性13例，平均（76.86±9.42）岁，合并病种：慢性阻塞性肺疾病（COPD）18例，支气管哮喘7例，脑梗死5例；两组患者性别、年龄及合并病种比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。所有病例诊断均符合ATS颁布的《医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗保健相关性肺炎治疗指南》中关于SHAP的诊断标准[2]。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法 治疗组30例在常规治疗（如抗感染、化痰、解除支气管痉挛或机械通气、维持水、电解质平衡等）基础加用俯卧位通气一次/天，每次12h。实施俯卧位通气时，先使患者头偏向一侧，逐步由仰卧变为俯卧位，在患者额部、双肩、下腹、下肢关节处垫软垫，以避免压迫气管导管，避免胸部受压。在俯卧位通气前静脉注射咪达唑仑2～5mg，在俯卧位通气前1h至俯卧位通气后1h使用维库溴铵4mg/h保持充分肌松。容量控制通气潮气量8ml/kg，吸气时间0.8～1.2s，呼吸频率14～18次/分，吸入氧浓度0.4～1.0，PEEP 5～12cmH2O。对照组30例为常规治疗（抗感染、化痰、解痉或呼吸机辅助通气、维持电解质、酸碱平衡等）。7天为一个疗程。

1.2.2 观察指标与检测方法 分别于治疗前及治疗后7d对两组患者抽肘静脉血，生化分析仪测得动脉血乳酸（LAC）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）值；ELISA法测量正五聚素（PTX3）、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）含量；抽股动脉血同时抽股动脉血用血气分析仪测得PaO2、PaCO2及氧合指数（OI）；用APACHE-Ⅱ评分软件对两组患者进行评分[3]，包括急性生理学功能评分（APS）、年龄及慢性健康状况评分（CPS）三部分。

1.3 评价指标

治疗前和治疗后7d两组患者APACHE-Ⅱ评分，病情越重得出分数越高，计算每一患者死亡危险性（R）的公式：In（RPR）=-3.517+（APACHE-Ⅱ得分×0.146）+0.603（仅限于急诊手术患者）+患者主要疾病得分。患者治疗前和治疗后7d PaO2、PaCO2、氧合指数（OI）、LAC、hs-CRP及 PTX3、MCP-1水平。

1.4 统计学方法

将本组研究数据录入SPSS17.0行数据分析，计数资料用卡方检验，计量资料用t检验，P＜0.05提示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者治疗后APACHE-Ⅱ评分、PaO2、PaCO2、氧合指数（OI）、LAC、hs-CRP水平均得到改善，与治疗前组内比较有统计学意义（P＜0.05）。而治疗组采用俯卧位通气法加常规治疗后患者的APACHE-Ⅱ评分、PaO2、PaCO2、OI、LAC、hs-CRP、指标水平均优于对照组，治疗后组间比较有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标水平比较

2.2 对照组和治疗组在治疗前组间比较，MCP-1和PTX3水平差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者经治疗后分别组内比较，MCP-1、PTX3均低于治疗前，且差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗后组间比较，治疗组治疗后MCP-1和PTX3水平均低于对照组治疗后，且差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者MCP-1和PTX3水平的比较

3.讨论

SHAP是引起重症监护室患者死亡的重要原因，在不同人群里HAP发病率有明显差异，老年人、ICU和呼吸机辅助通气患者HAP发病率分别为普通患者的5.39倍，12.78倍和43.27倍，病死率为20%～50%[4]。老年人呼吸系统退化，肺部呼吸功能差，排痰能力差，住院期间易罹患肺部感染[5]。探寻一种安全有效、副作用小的能够改善SHAP肺部功能同时能够抑制炎症反应的治疗方法，对重症医学科具有重大临床意义。俯卧位通气是一种在机械通气过程中协助患者采取俯卧位，以改善患者氧和状态的一种治疗性体位护理措施[6]。有学者提出俯卧位通气能够利用重力性胸膜腔内压力梯度改变肺内水肿液的重力依赖性再分布，同时改善肺内通气血流比，减少肺组织对心脏的压迫，增加有效肺通气单位，改善患者氧合指数，同时体位的改变也可以促进起到及血管周围淋巴回流，加速对水肿液的吸收，改善肺部功能[7]。五聚素3（pentraxin 3，PTX3）是近年新发现的一种与CRP同属于五聚体蛋白超家族的炎症反应蛋白，属于一种长链五聚体蛋白。PTX3与CRP相比具有反应更迅速、存在时间更长、更代表局部炎性反应状态的特点，同时血中浓度比CRP变异性更小。这些特点说明，PTX3较之CRP更能作为炎症反应发生发展的标志物[8]。单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1），是重要的单核细胞趋化因子之一，同PTX3一样在炎症情况下释放，是近年来炎症免疫反应的研究热点[9]。本研究发现俯卧位通气加常规治疗较常规治疗能够有效改善SHAP患者的 PaO2、PaCO2、及氧合指数（OI），明显降低LAC、hs-CRP值，同时降低患者血清 PTX3、MCP-1水平，并且降低患者APACHE-Ⅱ评分，降低患者的死亡风险，这可能跟俯卧位通气抑制肺内炎症反应有关。患者肺部感染减轻，塌陷肺泡重新膨胀，肺内分流改善，呼吸和循环功能得以明显好转。总之，俯卧位通气SHAP患者安全有效，但在临床操作中一定要正确掌握操作方法，防止胸部压迫。对于通气时间、通气次数、远期预后和并发症等需进一步研究。