汪峰 聂颖 (通讯作者) 周待令

（1重庆三峡中心医院神经外科 重庆 404000）

（2重庆三峡中心医院急诊内科 重庆 404000）

慢性硬膜下血肿（Chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科常见疾病，约10%的颅内血肿为CSDH ，其由血液及其降解产物逐渐积聚于硬膜下腔所致，其以头晕头痛等一系列症状为临床表现[1]。该病的治疗方式多种多样，目前以手术治疗为主，不同的手术方式疗效不尽相同。本文针对改良颅骨钻孔引流术及常规颅骨钻孔引流术治疗CSDH进行了分组实验，并对比其临床疗效，现将研究报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料与分组

选取我院神经外科近5年收治的CSDH患者126例（含未及时随访者5例，实为121例）为研究对象，基本病程1～3月，男性89例，女性37例，年龄65～80岁，平均72.2岁，有明确外伤史病例86例，占总数的68.3%；研究经本院伦理委员会批准，患方均知情同意。将受试患者随机分成观察组和对照组，每组均包含63例硬膜下血肿患者，观察组和对照组在性别年龄、病因病情病程等方面无统计学差异（P＞0.05），具备可比性。

1.2 临床表现

人院时均具有神经系缺损症状：反应力降低或记忆力下降35例，头痛头晕82例，神志不清27例，肢体活动障碍43例，言语功能障碍13例。

1.3 影像资料

所有患者均经头颅CT检查，表现为硬脑膜下新月形病灶，血肿全部位于幕上（额部7例，额顶23部例，额颞部30例，额颞顶部45例，额颞顶枕部21例），左侧46例，右侧52例，双侧血肿28例。

1.4 入组标准

入选标准：符合CSDH的相关诊断标准，均经头颅CT确诊；年龄65～80周岁间，血肿量在80～130ml，占位效应明显，手术指征明确；签定知情同意书者。排除标准：既往脑血管病史（如脑梗死、脑血栓等）的患者；大脑恶性肿瘤患者；心肺功能衰竭患者；中途退出治疗者，未及时随访者（5例）；凝血功能障碍者；肝肾功能障碍者；精神病患者。

1.5 手术方法

对照组采取常规钻孔引流术而观察组采取改良颅骨钻孔引流术。

（1）麻醉：基础麻醉联合切口局部麻醉。疼痛阈值低、神志欠清等不能配合者采用全身麻醉。

（2）钻孔部位：术前头颅CT确定血肿最厚处及其头皮投影点（尽量避开功能区），切口经过其头皮投影点，长度约4cm，然后用直径约0.8cm的颅钻在进行钻颅。

（3）骨孔及硬脑膜处理：

对照组：不扩大骨孔，骨孔直径约8mm，常规止血，电凝硬脑膜并“+”字切开，硬脑膜电凝回缩至骨孔缘；

观察组：扩大骨孔形成约20×20mm大小骨孔，常规止血并悬吊硬膜，电凝硬脑膜并“+”字切开，打开血肿壁，硬脑膜电凝回缩至骨孔缘。

（4）冲洗引流、术后处理：两组均将硅胶管置入血肿腔，并用0.9%氯化钠溶液沿各方反复冲洗，直到冲洗液变清亮为止，然后转动头部将钻孔点置于最高点，向引流管内缓慢注水排气，直至无气泡溢出，硬膜下置管引流，置管深度约血肿腔的2/3，骨孔处用明胶海棉填塞，于切口旁2.0cm处戳孔安放引流管并固定。两组患者均取头低足高位（15°～30°），实施抗感染、补液等医护措施，吹气球训练，促使脑复张治疗。术后拔除引流管指针：①24h内引流液小于15毫升。②大脑中线结构复位或者基本复位。

1.6 疗效评价及观察指标

术后一个月，比较观察组及对照组患者手术前后CSS评分[2]和ADL评分[3]，其中CSS评分越低，神经功能障碍越轻，ADL评分越低，生活能力康复越差。并据血肿残存情况评价CSDH临床疗效，具体标准如下：痊愈：血肿残存1%；显效：血肿残存范围在1%～50%之间；有效：血肿消失范围在50%～70%之间；无效：血肿残存＞70%。除无效病例以外，其他均视为治疗有效病例。

1.7 统计学方法

本次实验数据均使用SPSS19.0统计学软件进行处理分析，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料组间采用t检验比较分析，P＜0.05为差异显著，有统计学意义。

2.结果

2.1 CSS及ADL评分比较 手术前，对照组和观察组患者两种评分差异不具统计学意义。1个月后，观察组较对照组患者ADL评分升高更明显，而CSS评分降低更显著，组间差异具备统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者治疗前后CSS和ADL评分比较（，分）Tab.1 Comparison on scores of CSS and ADL between two groups（，points）

表1 两组患者治疗前后CSS和ADL评分比较（，分）Tab.1 Comparison on scores of CSS and ADL between two groups（，points）

*P＜0.05，与同组治疗前比较，comparison with the same group pretreatment；#P＜0.05，与对照组治疗后比较，comparion with control group post-treatment.

组别 例数 评分 治疗前 治疗后对照组 59 ADL 69.91±8.63 87.46±8.27*CSS 28.27±6.36 19.59±3.92*观察组 62 ADL 69.51±8.71 91.61±9.13*#CSS 28.23±7.18 16.02±3.13*#

2.2 临床疗效分析

术后1个月观察组和对照组患者总有效率分别为90.3%和76.3%，观察组有效率明显比对照组高，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 实验组和对照组临床疗效对比[n（%）]Tab.2 Comparison of clinical dfficacy between two groups[n（%）]

3.讨论

CSDH 是神经外科常见病，病程超过3周，额颞顶大脑凸面多见，单侧居多，血肿量常超过100ml，CT及MRI可发现硬膜下新月形病灶，由于老年人存在不同程度生理性脑萎缩，有一定代偿空间，患者早期可无明显症状，易漏诊及误诊。CSDH的发病机制复杂，具体机制尚不明确，大多数学者认为，CSDH形成主要因素为硬膜下血肿外层新生血管形成及其缓慢再出血[4]。老年人脑组织萎缩相对较重，且血管韧性降低，轻微的外伤就可使脑皮质引流至静脉窦的桥静脉破裂出血，从而导致硬膜下血肿；硬膜下血肿逐渐机化形成包膜，新生毛细血管长入包膜并不断破裂出血，同时释放的纤维蛋白溶解酶原增加，打破血浆渗出及血肿吸收之间的平衡，使得血肿体积渐渐扩大；此外血肿的发生发展也与血肿内外的渗透压差异及纤溶功能亢进相关。综上，硬膜外血肿的形成与发展与老年人脑组织萎缩及血肿微环境密切相关。充分认识了CSDH发生发展机制后可以发现，手术成败在于清除血肿、消除残腔并打破血肿形成的微环境。

钻孔冲洗引流是对绝大多出CSDH患者目前最简单、安全、有效的治疗方式。但手术方式的多样性决定了临床治疗效果及术后血肿清除率的不同[5-6]。本实验对比分析了我院神经外科收治的121例CSDH例患者在采用不同手术方式后临床疗效、血肿清除率及血肿复发率方面的差异，发现改良颅骨钻孔疗效更佳。分析其原因在于：（1）扩大骨孔更利于显露术区结构，方便术者操作；（2）术中有足够操作空间悬吊硬脑膜止血，有效降低了术后硬膜外出血发生率；（3）骨孔扩大后冲洗及引流管的安放更安全简便，避免了盲目操作所引起的脑组织损伤；（4）术中可以扩大打开血肿包膜，开放血肿腔，破坏血肿形成的微环境，血肿清除彻底，复发率下降；（5）扩大骨孔后更易将血肿腔内的陈旧性血液和未凝血块冲出，降低了复发的可能性；（6）术中便于打开血肿壁，使血肿腔与硬膜下腔充分沟通，可有效降低术后血肿腔积液发生率，血肿腔得以尽快闭合；（7）扩大骨孔后放置的引流管与脑表面成角减小，从而减轻引流管对大脑皮层的压迫，降低了引流管压迫、术后引流管移位导等致脑损伤可能性，利于脑组织复张；（8）由于头皮血供丰富，吸收血肿快，扩大骨孔后增大了吸收面积，更加快了血肿吸收；（9）对其它手术方法术后疗效差的病例，也可以尝试扩大钻孔引流术再次治疗，手术疗效肯定，且再复发率降低。综上所述，实施改良颅骨钻孔引流术可以有效改善患者临床症状，更有效地清除血肿并减少复发，具有操作简便、损伤小、冲洗引流彻底等诸多优点，安全可靠，更能促进CSDH患者早日康复，值得在临床实践中推广及应用。