肝和脾异位妊娠临床病理观察

2018-11-09李宝华

医药前沿 2018年33期

李宝华

（厦门大学附属第一医院杏林分院病理科福建厦门 361000）

异位妊娠（EP）指受精卵着床于子宫体腔以外的任何部位，最常见类型是输卵管妊娠，占异位妊娠的95%左右[1]。当血HCG值超过阈值而超声检查未发现宫内孕囊时强烈提示为无活力妊娠，其中50%～70%为异位妊娠[2]。腹腔妊娠极为少见，发生率约为1∶15000次宫内妊娠[3]。因其症状和体征不典型，早期诊断困难，极易在妊娠早期破裂，引起大量出血，甚至危及患者生命，应引起临床重视。本文收集肝及脾异位妊娠各一例临床资料，探讨其临床及病理特点，并进行文献复习。

1.研究对象与方法

1.1 研究对象

患者1，女性，年龄28岁已婚，已育，腹痛10余天，伴恶心。右上腹痛原因待查：①急性胆囊炎？消化道穿孔？消化道出血？其他疾病待排；②月经不调？妇科会诊建议查HCG，排除妊娠，随诊。胸部+上腹部CT：①肝右后叶斑片状低密度影，建议CT增强扫描；②肝周弧形高密度影，出血？积液？请结合临床及超声检查。普外科会诊示患者尿妊阳性，需注意排除宫外孕破裂出血可能，因血常规血色素明显下降，CT平扫增强见腹腔内积血增多，有急诊手术探查指征，剖腹探查见：腹腔内暗红色血凝块及不凝血，总量约1000ml，肝右后叶表面赘生物，赘生物与肝脏及膈顶紧密粘连，将赘生物剥除见膈顶活动性出血，表面附有血凝块。术中请妇科会诊，将赘生物放于清水中，见絮状物飘动，术中诊断“肝表面赘生物，腹腔内异位妊娠”。肝表面赘生物剥除+膈肌创面止血+粘连松解，术后予抗炎、补液对症处理。患者一般情况良好。

患者2，女性，32岁。左季肋区外伤疼痛10余天，加重伴腹胀痛1天。彩超示“脾实质内高回声团，脾周混合性回声区，腹腔积液”，故拟“外伤性脾破裂并休克”收住。因具有急诊手术探查指征，术前检查未见明显手术禁忌。拟施手术名称和方式：剖腹探查术+脾切除术，术中见：腹腔内大量暗红色血液及血凝块，吸出腹腔积血，探查见脾脏明显肿胀，中上极包膜及实质内裂伤，长度约3cm，深约2cm，活动性出血，脾周血凝块形成，手术切除脾脏。

1.2 方法

病理检查及组织学诊断标准术后标本及时行4%中性甲醛固定，仔细观察和记录后取材，按常规步骤进行脱水、透明、浸蜡、包埋、切片及HE染色等制作组织切片，常规光镜下观察。并选取典型部位，做P57，Ki67免疫组化检查。组织学诊断标准，镜下见绒毛，部分绒毛水肿，表面覆以细胞滋养细胞和合体滋养细胞。P57阳性，Ki67表达指数低。

2.结果

患者1术后送检（右肝脏赘生物）凝血块样物一堆，大小4*2.5*1.8cm，质中。镜下凝血块中见绒毛及滋养叶细胞，符合妊娠（见图1）。患者2术后送检（脾脏）脾表面破裂缘凝血块内见绒毛及滋养叶细胞，符合脾脏异位妊娠（见图2）。该患者术后查绒毛膜促性腺激素：βHCG 1150.67mIU/mL，符合异位妊娠血HCG改变。免疫组化表达：P57（+），Ki67（10～30%+）。

图1 肝异位妊娠病灶：凝血块中见绒毛及滋养叶细胞。

图2 脾异位妊娠病灶：脾表面破裂缘凝血块内见绒毛及滋养叶细胞。

3.讨论

3.1 肝，脾异位妊娠发病机制

许多研究认为是由于输卵管的异常蠕动，将受精卵排到腹腔，未被腹膜吸收前，由于肠管蠕动效应导致胚胎推移到肝脏，脾脏等脏器，肝脏及脾脏血液循环丰富，表面张力不大，来自胃肠道门脉循环血液丰富，有利于胚胎生长[3]。也有研究认为脾脏与性腺在胚胎期关系密切，脾脏有适合胚泡植入的局部环境[4]。但肝脏及脾脏均非肌性器官，随着胚胎发育生长，可能会发生脏器破裂形成快速大量出血，若抢救不及时，容易出现出血性休克甚至死亡。死亡风险比普通的宫外孕要大得多。

3.2 肝，脾异位妊娠的诊断

该病由于发病罕见而诊断困难，容易发生漏诊或误诊，临床表现多数有停经史，血HCG高于正常水平，但与一般异位妊娠无差异，常有突发性腹部疼痛，并向下腹扩散，继而全腹疼痛[5]。故对生育期的急腹症女性患者都应详细询问病史及疼痛点定位检查，特别应注意疼痛的起始部位[6]。Harris等[7]评估B超，CT以及MR检查在肝脏异位妊娠中的诊断价值后，提出B超检查较CT，MR检查更有意义。有病例报告则认为超声，CT及MRI的影像检查能同时清晰显示异位妊娠的部位及出血等并发症，对于术前诊断和选择手术路径均有重要的指导意义[8]。Hietala等[9]对1例肝脏异位妊娠患者术后10天行血管造影术，发现其肝脏表面存在与输卵管妊娠相似的血管增生的损伤。手术探查及术后病理检查见绒毛及滋养叶细胞，部分绒毛水肿，表面覆以细胞滋养细胞和合体滋养细胞。P57阳性，Ki67表达指数低。可明确诊断。