邵志林 王振杰（通讯作者） 邱兆磊 王如意

（蚌埠医学院第一附属医院急诊外科 安徽 蚌埠 233000）

急性重型胰腺炎是急诊科常见的病情比较凶险的疾病之一，如不及时治疗常可以累及多个脏器导致多脏器功能衰竭，从而导致患者的生命安全收到威胁[1]。近年来，现代医疗技术的进步对于治疗绝大多数轻型胰腺炎具有较好的疗效，但仍然存在着治疗重症急性胰腺炎及其相关并发症的挑战[2-3]。因此临床上寻找一种能够降低SAP致死性并发症的发生率从而降低死亡率的有效的微创的治疗方式显得尤为重要。经皮胆囊穿刺引流术（PTGD）是一种新型的安全的有效的微创的穿刺技术[4]，能将胆汁直接引流至体外，尽最大可能的降低胆汁与胰液混合的概率，从而减轻胰腺的炎症。由于急性重型胰腺炎患者的病情凶险，其病死率居高不下，因此探索临床治疗急性重型胰腺炎的有效方案成为当前急诊科及急危重症重要的研究方向之一，本研究回顾性分析了经皮胆囊穿刺引流术对于SAP的实验室指标及并发症的治疗效果，旨在探讨该治疗方式在SAP治疗中的临床应用价值及前景。

1.材料与方法

1.1 研究对象

收集2016年4月至2018年4月中国 蚌埠医学院第一附属医院收治的120例SAP患者的病历资料。其中，男性68例，女性52例，平均年龄47.26岁。纳入标准为具备重症急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且符合下列条件之一者：影像学检查发现胰腺坏死；发生器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHEⅡ评分≥8；CT分级为D、E。患者的各项资料保存完整。排除标准：①既往具有胆囊切除术病史者；②慢性胰腺炎再次发作；③外伤引起的SAP合并胰腺周围组织坏死感染；④收集的资料不能进行统计分析者。基础疾病有胆源性胰腺炎61例，酒精性胰腺炎38例，其他原因21例。两组患者年龄、性别、APACHE Ⅱ评分、CT严重指数等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者均接受禁食水、胃肠减压、抗感染、抗休克、营养支持、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等常规对症支持治疗。在上述治疗基础上，观察组在入院24小时内接受经皮胆囊穿刺引流术治疗。最后比较两组患者的实验室监测指标变化（血清WBC、NEUT%、Cr、GLU、Ca2+）及相关并发症（肾功能不全、呼吸衰竭、心力衰竭、假性胰腺囊肿）的发生率。

1.3 统计学分析

采用SPSS23.0软件进行统计学分析。计数资料采用百分率表示，对两组并发症的发生率及死亡率采用χ2检验进行比较。计量资料两组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

胆囊穿刺组在穿刺过程中均未出现并发症，如穿刺点感染、引流管脱落导致的胆漏等。治疗前后两组患者实验室指标比较：治疗前，两组血清中白细胞计数（WBC）、中性粒细胞比值（NEUT%）、肌酐（Cr）、血糖（GLU）、血钙（Ca2+）比较差异未见统计学意义（P＞0.05）。治疗后，胆囊穿刺组血清中中性粒细胞比值（NEUT）、肌酐（Cr）、血糖（GLU）显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后WBC 和血钙水平的下降程度相当，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。胆囊穿刺组死亡率、肾功能不全发生率、呼吸衰竭发生率、心功能不全发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；虽然胆囊穿刺组胰腺脓肿发生率、假性囊肿发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组重型胰腺炎患者治疗前后实验室指标比较（）

表1 两组重型胰腺炎患者治疗前后实验室指标比较（）

实验室检查 时间 穿刺组 对照组 t值 P值WBC（×109/L） 术前 17.30±5.73 17.73±6.36 3.52 ＞0.05术后6d 8.44±3.46 9.25±4.62 1.187 ＞0.05 NEUT（%） 术前 87.27±5.24 85.95±4.45 1.41 ＞0.05术后6d 73.22±8.24 66.94±12.99 3.452 ＜0.05 Glu（mmol/L） 术前 13.71±5.37 12.64±5.20 1.218 ＞0.05术后6d 7.68±2.96 9.47±3.52 3.156 ＜0.05 Cr（mmol/L） 术前 109.67±90.53 92.17±60.12 1.283 ＞0.05术后6d 55.62±16.27 66.58±16.50 3.666 ＜0.05 Ca2+（mmol/L） 术前 1.94±0.37 2.02±0.25 1.407 ＞0.05术后6d 2.12±0.16 2.16±0.17 1.383 ＞0.05

表2 胆囊穿刺组和对照组死亡率和并发症发生率的比较（%）

3.讨论

SAP属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率高的急诊科常见的急腹症，占全部急性胰腺炎的10%～20%。SAP肾脏损害的主要病理特征是肾小管坏死及间质水肿，是由于体内某些炎性细胞因子相互作用，导致免疫功能紊乱所致。本研究结果提示胆囊穿刺可以降低SAP肾功能不全的发生率，分析原因可能是通过减少胆汁与胰液混合的几率，胰腺自身消化的能力降低，从而炎性细胞因子分泌减少所致，所以对非胆源性重症急性胰腺炎也有临床疗效。另外，约50%～70%的胰腺炎是胆源性的，胆囊穿刺引流可以有效减轻胆道系统压力并控制胆道感染，改善肝功能，从而进一步避免并发症的发生。SAP引起的呼吸衰竭，主要病理特征为肺泡水肿或出血、间质增厚及微小肺不张。研究表明这是由于胰酶的降解产物、炎性细胞因子入血，激活补体系统，引发变态反应所致。本研究结果提示胆囊穿刺可以降低SAP患者呼吸衰竭的发生率，这可能是通过胆胰分流减轻了胆系感染，使胰酶降解减少，炎性细胞因子分泌减少所致。心肌损害也是SAP的并发症之一，其主要的发生机制是胰酶的降解产物和炎性细胞因子入血，除直接对心肌造成损伤外，还可通过收缩冠状动脉引发心肌缺血，从而导致心功能不全或心律失常。本研究结果提示胆囊穿刺可有效降低SAP患者心功能不全的发生率，考虑其原因也是通过胆胰分流，降低炎性细胞因子分泌实现的。本研究结果显示，胆囊穿刺引流术可降低SAP患者全身并发症的发生率，降低死亡率，原因可能与减少炎症介质的分泌和降低胰管压力，减少病菌毒素吸收进入血液循环有关。通过减少以上全身并发症的发生，PTGD可有效提高SAP患者的存活率，本研究也证实了这一点。但对于胰腺脓肿及假性囊肿这2种局部并发症的发生率没有明显改善。

综上所述，PTGD对治疗重症胰腺炎的临床效果显著，创伤小，恢复快，可明显加速改善患者术后实验室指标，利于胰腺功能的快速恢复，值得临床推广应用，还能够明显降低重症胰腺炎的肾功能不全、呼吸衰竭、心功能不全等全身并发症的发生率，从而降低死亡率；但对于减少胰腺脓肿和假性囊肿这两种局部并发症的发生没有明显的帮助。