孔小艺，胡向荣

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030）

持续质量改进是基于临床全面的质量管理系统上，强调全程的、持续的系统质量管理，在注重终末质量的同时更注重过程管理，缓解控制的质量管理理论。它是通过计划、执行、监督和评价的方法对每一环节及时有效的发现问题和解决问题，不断评价措施效果使医院质量循环上升的方法，现广泛应用于我院质量管理系统及各临床科室管理系统。我院施行的低年资护士轮转制度使低年资护士在基础护理学方面可以得到发展但在专科知识实践上优势并不明显，因此多模式教学方法在各临床科室广泛开展应用。传统的教学模式让低年资护士往往处于新知识接受差或者知识衔接欠缺而难以很快适应新科室的节奏，通过 TBL、PBL等教学方法可以帮助低年资护士主动参与学习，提高其思维创新，从而达到教学与科研的统一。

一 临床教学现状

目前我院在护理部引导的持续质量改进管理系统已开展于临床各科室，血液透析是肾内科慢性肾脏病终末期血液替代治疗的主要治疗方式，因此对血液透析病人的管理显得尤为重要。对于新轮转的低年资护士在对血液透析的教学方面一直是高年资老师单一讲课模式，在系统性和完整性方面有所优势，然而也有些不足，低年资护士接受能力参差不齐，接受慢，科研创新思维也会相对局限。因此突破现有的传统教学模式有利于我们在教学管理中有望提高。

二 资料与方法

成立CQI小组，组长为护士长，将低年资护士分为两组，对照组用传统教学模式培训，选取之后1～3个月内对科室血液透析患者外出交班规范性进行评估，同时对培训护士满意度进行调查。3个月后通过持续质量改进选取观察组护士采用多模式教学方法进行培训，对3个月内外出透析患者的交班规范性进行评估，并对护士进行满意度调查。采用SPSS13.0统计学软件对数据进行分析，患者的一般资料为计量资料,符合正态分布,以 x ± s表示,组间比较采用t检验;计数资料用百分率 (%)表示,采用x2检验进行比较,以P＜ 0.05为差异具有统计学意义。

三 多模式教学方法

对小组成员采用以团队为基础的教学法（team-based learning,TBL）来弥补传统教学法中的不足。目前,国内外各高校的教学实践成果证实了TBL的有效性[1-7]。经反馈传统的教学方法使得学生缺乏交流沟通的机会，学习处于被动状态，而TBL教学方法使护生沟通表达机会增加，学习从被动变为主动，应用于团队中尝试，效果良好。

以问题为导向教学法(Problem based learning, PBL)主要涉及提出问题、实际操作、组织讨论、 总结经验,其更强调学生的自主学习与互动,培养 创新思维。近年来用于医学教学，得到广泛认可。我们将其用于持续质量改进管理中，首先提出问题，大家查阅资料收集信息，进行头脑风暴，对提出的问题找到解决方法，在高年资护士的带领下，低年资护士也主动参与进来，既能提高低年资护士对知识技能的整合性系统性，又能打破思维的局限性，发展开放性思维。在不断的质量评估中改进，提高临床工作质量。

四 结 果

实施CQI后，护士未规范交接班由36.36%下降至14.10%，未规范药品携带由29.55%下降至10.26%，未评估透析患者外出高危风险由7.58%下降至0.64%，护士的满意度由81.7%上升至98%，与实施CQI前比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 实施前后两组未规范数据比较（%）

五 多模式教学方法的发展前景

血液透析是慢行肾脏病终末期的重要治疗方法，因此做好患者的疾病管理具有重要意义。通过持续质量改进管理结合我们的多模式教学，一改传统的以老师为中心被动式教学方法，使全体护士主动参与进来，将空洞的理论知识变为生动具体的实践经验，体现以学生为主导地位，提高自主性。然而,多种模式教学的开展需要不断地总结经验,逐 步地进行完善,这将是一项长期而艰巨的改革历程。