周秋硕 张艳阳

【摘  要】随着国家医疗制度改革的不断深入，医保基金规模也不断扩大，但是保险欺诈与保险业相伴而生，近年来各地骗保事件屡见不鲜。医保基金作为物质基础和财力保证，在整个医疗保障事业建设中发挥着非常重要的作用，如果医保基金被挪用、骗取，将损害群众对医保体系的信心，扰乱国民经济的稳定和发展，社会危害极大，因此，完善对医保基金的监管，严防欺诈骗保行为，有着非常重要的现实意义。本文分析倒药骗保的原因，提出相应的对策措施，加强对医保基金的监管。

【关键词】医院;医保;骗保;监管;对策

由于对定点医疗机构的补偿不到位以及相关部门监管不力等原因，近年来，医院骗保现象在全国各地不同程度地普遍存在且有愈演愈烈之势，医保基金的安全令人担忧。不仅如此，因为医疗保险基金运行的基本原则是以收定支，用于真正需要的医疗支出上的基金比例越来越小，居民医疗经济风险越来越大，医保目标似乎离居民需求也越来越远。长此以往，看病难，看病贵无法解决。因而，应该深入分析医疗骗保行为及其产生的原因，寻找相应的对策，确保医保基金合理使用。

1 我国骗保的行为表现及原因分析

1.1骗保的行为表现

所谓骗保是指定点医疗机构或参保城镇职工利用各种非法手段骗取医保基金的行为。违规骗保行为在各级医院中都一定程度存在，其中绝大部分是医院的主动骗保行为。在医疗服务当中，定点医疗机构违规骗取基金的行为主要包括：分解住院或将病人频繁转院、转科，如同病种的连续治疗期间，办理了两次住院手续，或者在治疗开始，先由医保支付费用，中途由病人完全自费一段时间后，再由医疗保险基金支付。医院自立收费项目、分解收费项目、提高收费标准。伪造虚假病历或书写虚假医疗文书，如住院病人不在院接受治疗且无合理原因（即挂床住院）;收费明细表和病人实际享受的医疗服务不一致。将非医疗保险支付范围的医疗服务项目和药品窃换为医疗保险支付范围，或以药易物。

1.2骗保的原因分析

1.2.1骗保的最根本动因在于对定点医疗机构的补偿机制不合理

骗保行为屡屡出现，暴露出了相关机制的漏洞。分析原因，根本在于医保、医疗、医药三项改革的相互脱节。尤其是对三甲医院和一些专科医院，收治疑难杂症的患者多、重危病患者多，治疗费用往往高于医保的给付标准。因此，医保体制需要进一步完善。据调查，某些大医院就不愿意收治动手术的医保患者，因为动一次手术，花费多在1万元以上，收一个赔一个，大约需要其他科室看5个小病医保患者才能扯平，所以是手术能不做就不做，宁可推到别的医院。多数医院普遍不愿意收治医保重症患者，有的甚至要求各个科室一月收治重症医保患者数量的治疗费用的限额，否则扣科室的奖金。其次，医保支付方式不合理。目前的付费方式主要是按照项目付费，这种方式，是造成医院再补偿不足的情况下，出现过度医疗、不合理收费的主要原因。

1.2.2城镇医保主管部门监管能力不足

目前骗保问题之所以日益严重，主要原因是监管部门管理效力有限。首先体现在医疗服务管理效率有限，虽然现阶段医疗服务管理工作有所加强，但控制医疗费用不合理支出的机制建设问题还没有从根本上得到解决。目前医疗服务管理的措施还主要是加强日常监督检查、签订协议、事后审查，管理效力非常有限，致使骗保事件仍然很多。其次，对定点药店服务管理效率有限，许多药店在提供药品的同时也提供其他日常用品，使用医保卡支付监管有限。从医保经办机构工作人员和服务对象数量来看，医保的监管效率比新型农村合作医疗（简称新农合）低。

2 相应对策

2.1完善制度设计

治理骗保难有一招就灵的手段，除了加强监管，治本之策在于医疗保险体制、医疗卫生体制和医药体制三项改革互相协调、齐头并进。目前，我国医保骗保行为中绝大多数为容易查出的低级行为，通过制度设计和现代管理信息系统的建设和监管是容易预防的。在医保基金的管理中，核心的一环是对定点医疗机构的监管，它起着阀门的作用，控制着医保基金的流出量。因此，在加强定点医疗机构和医疗服务管理同时，必须注重长效管理机制的建立。

2.2落实相关制度并发挥制度的防范作用

如对初次发生的分解住院、挂床住院、降低入院标准住院行为，采取核减或追回当次人次定额及所拨付的费用。对推诿病人的定点医疗机构提出批评和改正意见，并做出记录。对冒名住院，除追回基金损失外并将被冒名参保人员列入重点监控对象，通报定点医疗机构和参保单位。如属医患串通，责令定点医疗机构对相应医务人员作出批评教育或行政处理。对滥用药物、分解收费项目及超标准收费所导致的基金支出予以核减或追回。对发生虚假住院、串换药品或以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等严重违规行为，以及多次分解住院、挂床住院、降低入院标准住院的行为，除追回当次人次定额和所拨付的费用外，并处一定数额的核减，核减金额从当月应拨付的费用中扣除，并责令定点医疗机构进行整改。

2.3借鉴新型农村合作医疗的监管经验

在医保监管过程中，我们可以借鉴新农合的监管经验。与城镇职工基本医疗保险相比，新农合在全国试点的时间要晚，但是新农合制度在中央等各级政府的支持和推动下发展很迅速，目前各项工作基本走上正規。从新农合运行几年实践来看，低级骗保行为几乎被杜绝。首先，为使新农合在全国顺利推开，成立了从中央到县（市）各级领导机构。国务院建立了新农合部际联席会议制度，由国务院副总理吴仪任组长，相关部位的有关负责领导参加，负责建立完善新农合制度工作的组织协调和宏观指导，研究制定相关政策，督促检查资金筹措等政策的落实。

医保基金是生命线，打击倒药骗保永远在路上，我们坚持打击倒药骗保无禁区、全覆盖、零容忍，坚定不移地进行，最终实现不敢倒药骗保的目标、扎牢不能倒药骗保的笼子、构筑不想倒药骗保的堤坝，形成打击倒药骗保斗争的压倒性态势并巩固发展，维护基金安全。

参考文献

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