傅杨雪

患者男，8岁，以“发现歪头6年”为主诉就诊。患者6年前被发现歪头视物，于外院行斜颈手术，手术后歪头视物无明显改善而就诊于眼科。

入院时眼科检查：视力右眼0.8，矫正+1.00DS=1.0+;左眼0.4，矫正+1.75DS +0.75DC×75°=0.5。双眼前后段检查未见明显异常。眼位：角膜映光OS+10°L/R5°，三棱镜加交替遮盖：33cm（视近）REF OS+25△L/R12△ LEF OD+25△L/R12△，5m（视远）REF OS+20△L/R10△ LEF OD+20△L/R10△。代偿头位（不显著）：头微向左肩倾，面左转，右侧面大，Bielschowsky征左眼（+）。眼球运动：右上方注视时，左眼下斜肌功能增强，右眼上直肌功能减弱;右下方注视时，左眼上斜肌功能减弱，右眼下直肌功能增强。集合反应正常，优势眼为右眼。

入院诊断为：1.垂直斜视（左上斜肌麻痹），2.内斜视，3.屈光不正（双），4.弱视（左）。患者择期在全麻下行斜视矫正术，手术设计为左眼内直肌后徙联合下斜肌切断并切除术。麻醉成功后术中先将左眼内直肌后徙5mm，然后勾出左眼下斜肌，此时发现患者左眼下斜肌肥大并且血管曲张，将其切断并切除4mm。

術后第一天患者头位明显改善，角膜映光位正，交替遮盖微由内向正中，术前左眼斜肌功能增强现象消失。患者术后半年复查，角膜映光位正，交替遮盖不动，眼球运动大致正常，无斜肌亢进现象，代偿头位改善，术后效果良好。

该患者6年前首诊于外科，并于当地医院行斜颈手术治疗，术后发现斜颈并未改善而就诊于眼科，在临床中此种情况并不少见。不但延误了患者的治疗时机，而且增加了患者不必要的痛苦。在临床上导致斜颈的常见原因有两种：一是由胸锁乳突肌病变导致纤维化，纤维牵拉而导致出现斜颈的情况为肌性斜颈;二是由于异常眼位导致的斜颈，此种情况是因为先天性或者后天性眼外肌麻痹，患者为了克服复视而出现的眼性斜颈。随着生长发育正常人都会拥有正常的双眼视觉，双眼视觉是指外界同一视标分别投射在双眼黄斑中心凹，这些视觉信息经过大脑整合为单一物象，这是一种高级的视觉能力。患有斜视后由于双眼眼位的不一致，没有正常的视网膜对应，常常伴随异常的双眼视功能，其中常见的包括复视和混淆视。复视是指发生斜视后外界的同一视标投射在双眼视网膜的非对应点，投射至大脑从而将一个物体感知为两个。混淆视则是指发生斜视后外界两个视标分别投射至双眼的中心凹，大脑无法将两个不同视标融合在一起。由斜视而导致的视物歪头这种情况多是由于患者为了避免双眼视物时出现复视或者混淆视，从而获得更好的视觉效果或者维持良好视力而出现的斜颈现象^[1]。 其中在眼病中由于上斜肌麻痹而引起代偿头位是最常见的，大约75%是先天性的^[2]。上斜肌麻痹的典型代偿头位表现为头向健侧肩倾，面此时健眼内旋而麻痹眼外旋，回避了麻痹上斜肌的内旋功能，从而保持双眼平衡^[3]。此外为了最大限度避免复视带来的不适，还表现为面向健侧眼转，这是因为斜肌功能主要在内转位时最明显，内转时垂直斜视度数最大^[4]。本例患者的代偿头位与常规的上斜肌麻痹的代偿头位并不一致，此种情况在临床中少见，国内未出现类似个案报道。患者配合度良好，并不存在检查错误的可能。从而猜想本例患者反向代偿头位的原因可能为患儿采取常规代偿头位时也并不足够使注视视野中的物象融合，仍然出现复视，此时采取反向代偿头位可以令复视相分离的更大，可以达到一致虚像的目的，人为忽视虚像，通过单眼抑制来克服复视的干扰^[4]。此外，手术当中发现术眼下斜肌肥大并且血管曲张，这有可能与先天性肌肉发育异常有一定关联。通过此病例报道，希望临床医生一个警示，在临床工作中要全方面、综合性考虑患者的病情，分析病因，以降低在临床工作中的漏诊、误诊率，减轻患者痛苦。

参考文献：

[1]赵茂竹，林伟，潘雪菲.眼性斜颈10例诊治分析[J].广东医学，2018，39（13）：2015-2018.

[2]孙卫锋，代书英，韩惠芳.先天性上斜肌麻痹引起代偿头位因素探讨[J].中国实用眼科杂志，2015，33（1）：77-79.

[3]邓大明，陈国策，麦光焕.上斜肌麻痹代偿头位观察[J].眼科学报，1995（04）：227-229.

[4]张伟.异常头位不等同于代偿头位[J].中华眼科杂志，2013，49（7）： 586-588.