王庆金 张沧霞 刘宽

【摘  要】眼球破裂伤是开放性眼外伤当中最为严重的一种类型，是眼外伤致盲的主要原因，眼球破裂伤后采用中西医结合的治疗方式，一期手术尽量解剖复位，维持眼球规则形态，为后续治疗及二期手术创造条件，同时联合中药的应用，患者在保住眼球前提下提高了视功能。

【关键词】眼球破裂伤;手术;中药

患者袁某，男，18岁，主因“车祸致右眼外伤后疼痛、视物不见1小时”于2016-7-22入院。查体：右眼视力光感，眼压T-3;右眼睑高度肿胀，上下眼睑不规则皮肤挫裂伤，球结膜下浓厚积血、高度水肿，除颞下方巩膜不规则裂伤、前房积血外，角膜及余眼内结构窥视不清。眼眶CT示：右眼眶内壁骨折，右眼球破裂，未见晶状体结构。初步诊断：右眼球破裂伤 右眼睑皮肤挫裂伤 右眼眶骨折（内侧壁）。急症行“右眼球破裂修补+眼内异物取出+眼睑裂伤清创缝合术”，术中见右眼角膜中央多处不规则全层挫裂伤、多处碎瓣、伤口处眼内容物脱出、嵌顿，玻璃样异物嵌顿，下方近角膜缘球结膜自5：00-7：00不规则裂伤，暴露区距角膜缘约4mm处可见倒L形巩膜全层裂伤，脉络膜组织脱出、嵌顿，伤口延伸至下直肌附着点之后，伤口总长度约12mm，清创、间断缝合角膜及巩膜伤口，于角膜伤口眼内注入透明质酸钠支撑眼球，佩戴角膜接触镜;间断缝合上下眼睑挫裂伤口。术后给予抗炎促修复治疗，辅以除风益损汤加减口服。术后右眼视力：指数眼前，眼压11mmHg，右眼上下眼睑伤口愈合良好，睑缘位置正常，结膜充血水肿，结膜、角膜缝线在位，角膜水肿，伤口闭合可，表面角膜接触镜覆盖，前房积血、渗出，似少许虹膜组织残留，余虹膜组织缺如，晶状体缺如，眼内不清。VEP示：右侧P100未显现。右眼彩超示：右眼球破裂伤缝合术后，右眼玻璃体点状、絮状回声，右眼玻璃体膜状回声，右眼晶状体后方结构消失，右眼球壁增厚。于2016-08-09（一期术后18天）行“右眼玻璃体切除+眼内激光光凝术”，术中见虹膜360°缺失，睫状突表面及周围大量渗出膜，残余部分玻璃体组织及玻璃体积血，全切残余玻璃体、积血及睫状突周围渗出膜，仅鼻下方可见正常睫状突结构，未见晶状体及虹膜组织，视盘下方可见小片状出血，颞下方伤道处固定视网膜皱褶，下方周边近鋸齿缘处渗出物漂浮至玻璃体腔，切除渗出物，行下方病变区视网膜激光光凝。补充诊断：右眼晶状体缺如 右眼虹膜缺如 右眼视网膜脉络膜挫伤。术后给予抗炎改善循环营养神经治疗，术后第1、2、3天，视力均为指数眼前，眼压<6mmHg，术后第5天，视力0.05，眼压11mmHg，术后11天（出院日），眼部检查：视力0.15，眼压18mmHg;右眼睑轻肿胀，结膜轻充血，角膜接触镜在位，角膜伤口对合良好，缝线在位，虹膜360°缺如，晶状体缺如，玻璃体腔未见明显混浊，眼底：视盘界清色可，视盘下方积血已吸收，视网膜在位，下方激光斑确切。2016-09-05门诊复查：矫正视力0.3，眼压18mmHg;余情况同出院时。

讨论：眼球破裂伤是开放性眼外伤当中最为严重的一种类型，是眼外伤致盲的主要原因^[1]。眼球破裂伤时，外界作用力波通过眼内容物传导可伤及眼内各组织，不仅巩膜破裂，还可合并视网膜、葡萄膜破裂、玻璃体脱出，眼损伤程度非常严重，且病情发展迅速，视功能丧失很难挽回。手术应以恢复眼球正常形态和抢救眼球残余视力为目的。必须争分夺秒尽早清创缝合，既可防止感染、又可明确伤情，为二期手术创造条件。

随着现代眼科技术的进步，显微手术、无损伤缝线及粘弹剂的应用，皮质类固醇和抗生素的使用，使眼球破裂伤手术修复的成功率有很大提高。接诊眼球破裂伤后，在显微镜下能观察清楚创缘残缺程度，探查伤口之前应先严格清洁伤口，对于小于 3 mm、对合良好、无组织嵌顿的角膜伤口，可以不予缝合，仅加压包扎，亦可取得良好预后。在巩膜和角膜裂口并存时，先缝合角膜伤口，缝线均采用间断缝合，注意间距均等，缝合角膜要深达基质层 2/3 以上，防止哆开。角膜伤口缝线在基质内不应太少，创口两侧的距离和深度应相等，接近角膜中央区处应尽量避免缝线，结扎缝线时张力不宜过大，对眼球不产生挤压和牵拉，能保持眼球在原位状态下缝合关闭伤口，减少眼内容物的继续流失，使缝合准确、严密、平整、保持眼球正常形态，观察前房是否形成良好，伤口有无渗漏，减少术后散光^[2-3]。

影响眼外伤预后的因素有很多，主要取决于伤情的轻重和伤后抢救是否及时正确^[4]。该患者眼球毁损严重，伤口累及1区、2区、3区，且1区角膜伤口不规则、多处碎瓣形成，在眼压极低的情况下借助粘弹剂支撑眼球，尽量修复角膜伤口，在碎瓣严重、低眼压情况下，线结难以埋于角膜下，未予强行处理，避免了对角膜碎瓣的二次损伤;术后给予佩戴角膜接触镜减轻刺激症状，同时保证角膜及巩膜伤口闭合良好，眼球及角膜形态无明显畸形，维持了眼球的正常形态，在一定程度上保持了角膜透明度，为二期手术打下基础;二期行玻璃体切除手术，术中见角膜伤口及巩膜伤口闭合良好，无渗漏，且玻切术中观察视网膜伤道处固定皱褶，无明显视网膜损伤，证实一期手术时无医源性二次损伤;术中见虹膜360°缺失，去除睫状体表面及周围渗出膜后睫状突裸露，且大部分睫状突失去正常形态，考虑睫状突分泌房水功能下降，早期出现眼压偏低可能性极大，加强眼药水点眼及中药除风益损汤加减口服养血活血、补益气血，促进视功能恢复。5天后眼压由5mmHg升至11mmHg。伤后1月复诊视力升至0.3，眼压18mmHg。

除风益损汤出自元末明初倪维德所著的《原机启微》一书，本方取熟地黄补肾水为君，因眼球穿通伤其本始之害是异物伤及黑睛（黑睛为肾之子）;以当归、白芍补益目血为臣，因凡穿通伤必损经伤络，故当养血;黄芩泻心肺间热，祛除红肿眵泪以佐君;川芎、藁本相配伍，川芎补血养血治血虚，藁本通血祛风，共佐君臣;前胡、防风，通疗风邪，俾不宁留为使。纵观全方，配伍精当，效专力宏。现代药理已证实方中诸药均有不同程度的抗菌、抗炎、抗溃疡、抗微生物、抗变态反应等作用^[5]。

眼球破裂伤是较为严重的眼科急症，是导致患者视力障碍的重要原因之一，眼球破裂伤预后视力的恢复除了取决于视神经和黄斑区的损伤程度，还与一期手术是否及时得当以及二期手术处理密切相关。预防和及时、正确、妥善处理眼外伤可减少眼盲的发生，具有非常重要的临床和社会意义。

参考文献

[1]张晓燕，姚毅.严重眼球破裂伤致伤因素分析.国际眼科杂志，2007，12（6）：1769-1770.

[2]李平，吕绍成.眼球破裂伤一期手术修复疗效观察 46 例.中国实用医药，2011 ，6 （8）：108-109

[3]叶 霞，王芬芬.眼球破裂伤 64 例临床分析.海军医学杂志，2014， 35（3 ）：227-229.

[4]王永淑.机械性眼外伤分类系统对闭合性眼外伤预后判断的价值[J]. 眼外伤职业眼病杂志，2010，32： 267-270.

[5]江苏新医学院编.中药大词典[M].上海：科学技术出版社，1996：221.