刘进　王伟明　苏畅　邱伟文　叶碎林

[摘要] 目的 探讨神经导航辅助下内镜微创治疗基底节区高血压性脑出血的疗效。 方法 回顾性分析47例高血压性基底节区脑出血患者，22例行神经导航辅助下内镜微创手术，25例患者行开颅显微镜下血肿清除术。 结果 神经导航辅助下内镜组手术时间、术中出血量、切口长度、血肿清除率及预后显著优于开颅显微镜手术治疗组（P<0.05）。 结论 神经导航辅助下经额内镜微创治疗基底节区高血压脑出血能够减少手术创伤，改善预后效果。

[关键词] 高血压；脑出血；神经导航；内镜

[中图分类号] R651.12 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）16-0040-03

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of neuronavigation-assisted endoscopic minimally invasive treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia. Methods 47 patients with hypertensive basal ganglia complicated with cerebral hemorrhage were retrospectively analyzed. 22 cases of neuronavigation-assisted endoscopic minimally invasive surgery. 25 patients were given craniotomy and microscopic hematoma clearance. Results The operation time， intraoperative blood loss， incision length， hematoma clearance rate and prognosis in the group of neuronavigation-assisted endoscopy were significantly better than those in the group of craniotomy and microscopic hematoma clearance（P<0.05）. Conclusion The neuronavigation-assisted transfrontal endoscopic minimally invasive treatment of basal ganglia hypertensive intracerebral hemorrhage can reduce the surgical trauma and improve the prognosis.

[Key words] Hypertension； Cerebral haemorrhage； Neuronavigation； Endoscopy

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）发病率高，据统计每10万人中ICH患病数为10～30[1]。ICH多数患者由高血压性动脉硬化导致，约占脑出血的70%[2]，出血部位最多见是基底节区[3]。高血压脑出血（Hypertensive cerebral hemarrhage，HCH）致死率、致殘率高。国外报道高血压脑出血1年死亡率为50%[4]。ICH合并脑室积血、脑积水的患者死亡率更高[5]。随着显微镜、神经内镜、神经导航等微创技术不断进步，可减少手术创伤，改善ICH患者的预后。本院神经外科 2016年9月～2017年9月采用神经导航辅助下经额内镜微创治疗基底节区高血压脑出血22例，开颅显微镜下基底节区血肿清除术25例，对疗效进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择基底节区HCH患者47例，根据手术方式分为内镜组和开颅组。内镜组患者中男12例，女10例，平均年龄（51.3±8.5）岁，平均血肿量（45.6±5.2）mL；格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）平均（6.8±1.6）分。开颅组患者中男14例，女11例，平均年龄（52.6±8.4）岁，平均血肿量（45.8±4.6）mL；平均GCS（7.1±1.9）分。两组病例在年龄、性别、病侧肢体肌力、合并失语和血肿量等方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）患者有明确高血压病史，入院时血压≥140/90 mmHg；（2）基底节区血肿量≥30 mL；（3）发病72 h内接受手术治疗；（4）术前GCS评分5～12分。排除标准：（1）入院后患者出血迅速增加，神志深昏迷；（2）脑动脉瘤、动静脉畸形等脑血管疾病；（3）严重全身性疾病患者；（4）凝血功能障碍或长期口服抗凝药患者。

1.3 术前准备

两组患者手术前均给予止血、控制血压、降颅内压等基础治疗，完善术前常规检查和准备。内镜组患者术前行头颅CT 薄层扫描。以OM线为基线，扫描层厚3 mm，范围从头顶至鼻尖。扫描结果通过光盘导入美国美敦力公司神经导航系统，进行三维重建，设计手术切口和穿刺方向。

1.4 手术方法

1.4.1 神经导航辅助下经额内镜血肿清除术 患者全麻后取仰卧位，头部用Mayfield头架固定，头架臂上安置参考架，进行注册。根据导航定位设计额顶部手术切口长约4 cm。常规消毒铺巾后，更换消毒的参考架并再次注册。切开头皮后颅骨钻孔1个，用铣刀去除骨瓣形成约 3 cm×3 cm大小的骨窗。剪开硬脑膜，通过神经导航确定血肿穿刺的方向和距离脑皮层的深度，将自制的透明镜鞘置入患者的血肿腔中，拔除镜鞘的鞘心，置入硬质神经内镜，直视下清除血凝块。血凝块全部清除之后，见无活动性出血，用速即纱及明胶海绵对血肿腔进行填塞，人工脑膜修补硬脑膜。骨瓣复位并固定，分层缝合头皮切口，术后返回神经监护病房（封三图1）。

1.4.2 开颅显微镜下血肿清除术 全麻成功后根据术前CT定位取血肿同侧额颞部弧形切口，切开头皮、帽状腱膜、颞肌，皮瓣翻向颅底。暴露颅骨，颅骨钻孔后铣刀游离骨瓣约8 cm×10 cm。沿骨窗边缘悬吊硬脑膜，弧形剪开硬膜，见脑组织。显微镜下沿脑沟进入血肿腔，见暗红色凝血块。显微镜下清除血肿后用生理盐水反复冲洗见无活动性出血，创面覆盖速即纱及明胶海绵。用颞肌筋膜减张缝合硬脑膜。根据术中脑组织肿胀情况决定是否去除颅骨瓣减压。分层缝合头皮切口，术后返回神经监护病房（封三图2）。

1.5观察指标及疗效评估标准

比较内镜组和开颅组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、血肿清除率。预后评估采用日常生活能力评分（ADL），满分0～100 分，20 分以下患者需完全被照顾；20～40 分患者需较多照顾；41～60 分患者需要少数照顾；60 分以上患者日常生活活动能力基本具备，得分高的患者预后较好[6]。

1.6 统计学方法

使用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t检验，多组比较采用单因素方差分析；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

内镜组和开颅组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、血肿清除率指标比较，内镜组明显优于开颅组患者，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2两组术后ADL评分比较

内镜组手术后1个月ADL评分平均（75.8±6.3）分，开颅组手术后1个月ADL评分平均（61.6±8.1）分。内镜组手术后3个月ADL评分平均（90.4±5.7）分，开颅组手术后3个月ADL评分平均（81.5±4.5）分。内镜组术后1个月及术后3个月ADL评分均高于开颅组，内镜组预后优于开颅组，差异具有统计学意义（P<0.01）。见表3。

3讨论

在美欧等发达国家，脑出血的发病率约占脑卒中的10%～15%，而在我国，脑出血约占脑卒中的37.1%，部分地区高达50%[7]。75岁以上的人群ICH发病率有所上升[8]。淀粉样变引起的脑出血，在ICH 的病理类型中比例越来越高[9]。Schellinger PD等[10]报道：脑出血吸收过程中产生的血红蛋白、凝血酶等具有神经毒性[11]。ICH患者血肿每增加1 mL死亡风险增加5%[12]。早期清除脑内血肿、降低颅内压、恢复脑循环是治疗脑出血的关键[13]。Patil CG等[14]对45 000例行自发性脑内血肿清除术后的患者进行分析发现院内死亡率为27.2%，并发症发生率为41.2%。CT 引导下立体定向血肿抽吸术不能在直视下清除血肿，因此无法完全清除血肿，术中也无法止血，术中需在血肿腔留置引流管。术后长时间留置引流管及反复注射尿激酶会增加颅内感染的风险[15]。

内镜辅助下手术能够获得清楚的视野，便于清除更深部位的血肿，减轻术中对脑组织和血管的牵拉，避免损伤正常脑组织，是治疗脑内血肿的新技术[16-18]。神经内镜选择经额入路的优点：①额叶脑组织内的血管较少，手术创伤引起出血的机会较少；②额叶为非重要的功能区，手术对神经功能的影响较小；③与经颞入路相比，經额入路操作简便，可缩短手术时间，有利于术后快速康复。神经导航、神经内镜等微创技术能够在最大限度保护正常脑组织的前提下清除脑内血肿，改善患者手术的预后[19-21]。

我们体会内镜微创治疗脑内血肿的主要优点有：①内镜照明较好，有清晰的术野，能够提供精确的解剖细节，有利于分辨责任血管，彻底清除血肿，减少术后再出血的发生；②内镜下视野较灵活，能够最大限度的减少脑牵拉保护神经功能；③内镜手术切口较小，术后康复快，符合微创治疗的原则。内镜组病例术前神经导航精确定位血肿，有利于制定手术计划，设计最适宜的手术切口。术中神经导航能指导手术医生避开神经、血管等重要的解剖结构，引导内镜进入血肿中心完整清除血肿，有助于减少手术损伤，提高手术疗效。本次研究发现内镜组患者在手术时间、术中出血量、切口长度、血肿清除率、预后方面均优于开颅组。神经内镜治疗高血压脑出血也有不足，如缺乏立体感，伴有“鱼眼效应”，对手术器械要求较高等。神经导航辅助下经额内镜微创治疗基底节区高血压脑出血将能更好地减少手术创伤，改善预后。

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（收稿日期：2017-12-07）