李玉华

（襄阳职业技术学院 附属医院， 湖北 襄阳 441021）

一、病例报告

患者，女，32岁，已婚育，因“发现卵巢囊肿1年”入院。患者于1年前在襄阳职业技术学院附属医院（以下简称“我院”）体检时发现右侧附件区囊肿［大小约（6.6×6.5）cm，内见分隔光带］，自述偶有下腹部轻微坠胀痛，无阴道异常流血及月经周期、经期改变等。曾在当地医院予以抗感染对症治疗（具体用药不详）及口服桂枝茯苓胶囊，下腹坠胀痛无明显缓解，无特殊不适。2017年12月24日在太平店镇中心卫生院行子宫附件超声提示：右侧附件区囊性包块［右侧附件区见一大小约（8.9×6.4）cm的无回声区，边界清，形态规则］，未进行特殊处理。来我院进一步诊治，门诊妇检示子宫右方可触一包块，大小约（8.0×8.0×7.0）cm，质地中等，表面光滑，活动欠佳，无压痛。门诊以“右侧卵巢肿瘤”收入院。既往病史无特殊，否认肝炎、结核等传染病史，否认甲状腺病史，无家族遗传病史。既往月经周期规则，曾 2-0-4-2，顺产2胎。

（一）入院查体

T：36.5 ℃ ，P：78 次/分 ，R：19 次/分 ，BP：110/70 mmHg。神清，发育正常，营养中等，检查合作，头颅五官无畸形，颈软，甲状腺不大，未触及甲状腺肿大及结节，未闻及甲状腺血管杂音。浅表淋巴结未及明显肿大，皮肤黏膜无黄染、无肝掌及蜘蛛痣。胸廓发育正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。HR：78次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹软，无压痛。肝脾肋下未及并常，四肢脊柱未见畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

（二）专科检查

外阴：已婚已产式。阴道：畅。宫颈：中度糜烂。子宫：水平位，质中，活动欠佳，正常大小，无压痛。右侧附件区可触及一大小约（8.0×8.0×7.0）cm包块，质地中等，表面光滑，活动欠佳，无压痛。左侧附件区未扪及明显异常。

（三）初步诊断

右侧卵巢肿瘤；慢性宫颈炎。

（四）诊治经过

患者入院后完善相关辅助检查：血常规、超敏C-反应蛋白、凝血时间均正常。空腹血糖6.14 mmol/L↑，肝、肾功能基本正常。电解质：钾3.47 mmol/L↓。输血四项均阴性。血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）＜10 mIU/ml，癌胚抗原（CEA）2.65 ug/L，甲胎蛋白（AFP）0.86 ng/ml，糖类抗原CA125 15.01 KU/L，均无异常。尿常规：正常。宫颈TCT细胞学检查未见上皮内病变或恶性细胞。阴道镜检查未见明显醋白上皮，碘染着色，考虑慢性宫颈炎。胸部正侧位片：心、肺、膈未见明显异常。入院后子宫附件彩超提示右侧附件区见一大小约（8.9×6.1）cm的无回声区，边界清晰，形态规则（见图1），左侧附件区未见异常回声。心电图示窦性心律，正常心电图。患者年轻，妇科检查及B超检查均提示包块表面光滑、边界清楚；查肿瘤标志物无异常；宫颈癌筛查已经排除宫颈癌前病变。完善术前准备后于2018年1月17日在气管插管全身麻醉腹腔镜下行右侧卵巢肿瘤剥除术。术中见：子宫正常大小，右侧卵巢增大（8.0×6.0×6.0）cm，表面光滑，双侧输卵管外观正常。用电凝钩在右侧卵巢肿瘤表面做一小口，用分离钳钝性分离卵巢肿瘤。分离过程中肿瘤破裂，见淡黄色囊液流出，肿瘤内部呈多房状结构。吸净囊液，钝性剥离囊壁。用2－0可吸收线连续缝合右侧卵巢皮质部分，术后行预防感染治疗。术后标本我院病检示：（右）卵巢甲状腺肿；送至襄阳市中心医院病理科会诊：（右）卵巢甲状腺肿（见图2）。

图1 盆腔彩超

图2 病检图片

二、讨论

根据患者术前子宫附件B超提示及妇科检查附件区包块边界清楚，且患者年轻（32岁），术前考虑为卵巢良性肿瘤，故术中未快速冰冻切片。术后才被证实为卵巢甲状腺肿。因这种肿瘤比较少见，送至上级医院会诊，才进一步证实为卵巢甲状腺肿。卵巢甲状腺肿术前一般无明显症状，妇检包块边界清楚，一般需要病检结果才能确诊。[1]术中剖视肿瘤有蜂窝状结构，囊液既不像浆液又不像粘液，镜下与正常甲状腺这种类型组织相似，具有典型的滤泡。

卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤，卵巢虽小，但组织复杂，是全身各脏器肿瘤类型最多的部位。卵巢甲状腺肿属于单胚层特异性肿瘤，极其少见，[2]一般好发于30～50岁女性，表现为腹部包块或无症状。当肿瘤增大时可以有压迫症状，甚至出现胸水、腹水，有一部分患者表现为甲状腺功能亢进，但此患者既往无甲状腺功能亢进症状、无甲状腺眼征的表现。因此，术前大多忽视了这种少见的肿瘤。

卵巢甲状腺肿多为良性，切面大部分为囊实性，多房状结构，房内充满胶质，实性区域呈现红棕色或黄褐色，可行卵巢肿瘤切除术。肿瘤切除后，若原来有腹水可以消退。有的患者术中快速冰冻切片可能显示部分细胞增生活跃，患者若无生育要求甚至可以切除子宫。卵巢甲状腺肿恶性变者甚少，[3]若有恶性变，多表现为滤泡性腺癌或乳头状腺癌，其扩散方式主要为侵犯包膜、种植腹膜或盆腔脏器表面，预后较浆液性囊腺癌好。

卵巢甲状腺肿的临床症状与良性畸胎瘤相似，有些患者会有甲状腺功能亢进或甲状腺毒性症状。卵巢甲状腺肿虽然分泌甲状腺激素，但临床甲状腺肿患者仍以甲状腺分泌的甲状腺素为主体，术中可能较少出现甲亢危象，术后对患者甲状腺功能影响不大。有些患者表现症状就是甲亢症状，用碘131治疗后很容易出现甲状腺功能减退。术后患者可能仍然存在甲减，需要补充甲状腺激素治疗。

三、总结

由此案例可知，对于有甲状腺功能亢进的患者，即便无甲状腺肿大等体征时，也可以行妇科检查，了解有无卵巢甲状腺肿瘤分泌的甲状腺素对患者造成的内分泌功能紊乱。有的患者可能表现为甲亢症状，但这种甲亢症状可能是原发性甲亢，也有可能是卵巢甲状腺肿所致，或者与两者均有关。有的患者表现为甲亢症状后会采用碘131治疗，但运用碘131治疗后又有可能出现甲减症状。[4]若手术切除卵巢肿瘤，更容易导致患者出现甲减症状，长期需要口服甲状腺素治疗。所以，对于甲亢患者，特别是对于甲状腺无明显肿大的轻度甲亢患者，治疗前行妇检及盆腔B超检查是十分必要的。

另外，本例患者术中没有行快速冰冻切片是有失误的。若患者术中快速冰冻切片结果为良性肿瘤，与术后病检结果一致，手术方式按照术前预定的方式进行一般无医疗纠纷。但若术中快检有细胞增生活跃时，可能需要扩大手术范围。如果术中不送快检，一定要取得病人的谅解和合作，并向患者说明如术后为恶性肿瘤，有再次手术的必要。但如在术中就提出预防性切除子宫和患侧附件的建议，而术后病检为良性肿瘤时，有可能导致医疗纠纷而置医方于被动和不利地位，故应力求避免。