高君丽，杨晓燕*

（宝鸡高新人民医院心内科，陕西 宝鸡 721006）

自发性腹膜后出血是少见且严重的并发症，具有潜在致命性的危险，死亡率高。早期表现不典型，多见于抗凝治疗，临床表现隐匿，非特异性的压迫症状导致误诊率高[1]。本文总结2例ACS患者并发SRH的临床特点及诊治经过。报告如下。

1 病例资料

病例1，患者男，77岁，因“间断胸痛10年，加重1月”入院。10年前诊断“下壁、右室心梗”予药物治疗，近1月症状加重。胸痛时心电图示前侧壁ST段压低。既往“高血压”史。入院诊断：①急性冠脉综合征 不稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死；②高血压病3级（极高危）。入院第3天冠脉造影（右桡动脉路径）示严重三支病变。预1周后行冠脉搭桥术，加用肝素抗凝，停用双联抗血小板药物。第5天凌晨患者出现双侧臀部至膝关节酸胀，患者既往腰椎间盘突出症病史，考虑腰椎疾病压迫神经可能，给予芬必得对症治疗，效果不佳。第7天上症加重，突发剧烈腹痛，右下腹肌紧张，可触及包块，腹部彩超示右下腹局部管样结构并明显扩张（肠梗阻？建议进一步CT检查），急诊行腹主动脉CTA提示“右侧腹膜后巨大血肿”，1小时后患者血压进行性下降，急查血色素58 g/L，随后意识丧失，立即行持续胸外按压、植入IABP辅助循环、行气管插管、呼吸机辅助呼吸、输血、血管活性药物等治疗。患者持续昏迷，心电监护显示室速、室颤，给于电复律，临时起搏器植入，后并发DIC，多器官功能衰竭抢救无效死亡。

附图1 肝素抗凝治疗凝血功能与血红蛋白变化（病例1）

图2 大血管CTA 右侧腹膜后巨大血肿（92 mmX126 mmX171 mm），腹主动脉粥样硬化，未见明显出血。（病例1）

病例2，患者男，75岁。主因“间断胸痛26年，再发9天”入院。入院查体无明显阳性体征。查高敏肌钙蛋白I 3.24ug/L，心电图提示下壁及前壁T波低平、双向、倒置。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死KILLIP I级。入院后冠脉造影（桡动脉路径）提示左主干及三支病变，预行冠脉搭桥术，给予肝素抗凝（停用双抗）、扩冠等治疗。入院第4天诉右腹股沟疼痛，右下肢无力不能抬起，查体：右侧腹股沟处压痛阳性，右下肢肌力3级。行大血管CTA示”右侧腹膜后血肿”。停用肝素，暂停外科手术。监测患者血红蛋白无明显下降，给予营养神经及对症治疗后症状缓解出院。

图3 肝素抗凝治疗凝血功能与血红蛋白变化（病例2）

图4 大血管CTA 右侧腹膜后血肿（病例2）

2 讨 论

SRH非常罕见，最早见于Barber(1909)报道，可发生于任何年龄，可与腹腔内出血同时存在。SRH被定义为与侵入性手术、手术、外伤或腹主动脉瘤无关。多见于抗凝治疗，常见原因有高血压、血管壁先天缺陷或发育异常、动脉硬化和凝血功能障碍[2]。有报道股动脉PCI术后腹膜后血肿发生率0.15～0.7%[3]。该2例患者均选择桡动脉穿刺，排除穿刺所致损伤。SRH发病因素复杂，临床表现不典型，诊断比较困难。最常见的症状是腹部疼痛（67.5%）、腿疼（23.8%）、臀部不适（22.5%）、背痛（21.3%）；10.1%在初次接触时被误诊[4]。CTA对鉴别诊断有效。上述两例患者肝素抗凝过程中均有一过性APTT增高。这也警示我们在抗凝治疗过程中严密监测凝血功能，使之保持在相对安全范围之内。