赵丽丽,雍佳辉,李 涛,张 荣

(宁夏回族自治区人民医院/西北民族大学第一附属医院:1.综合内科；2.呼吸内科，银川 950001)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以慢性气流阻塞为特征的多发病，而BODE 指数是评估和判断COPD患者病变程度、住院率、肺康复情况及生存质量的敏感指标[1]。COPD作为一种常见的老年慢性病，目前无特效的治疗方法，健康教育是其防治的重要组成部分[2]。基于跨理论模型(the transtheoretical model of change， TTM)的干预是基于行为的变化和相应的内部心理需求的不同阶段设计干预计划，指导患者改变风险行为的干预方法[3]。此理论模型的优点是针对不同个体的变化阶段，寻求适合其自身发展需求的干预。目前广泛应用于慢性疾病的健康教育，如糖尿病、冠心病、高血压、COPD等[4-6]。本研究基于跨理论模型的护理健康教育模式，评价其对老年COPD患者BODE指数的影响，以促进老年COPD患者建立及维持健康行为，从而提高患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1一般资料 2015年4月至2016年12月本院呼吸内科门诊就诊的100例老年COPD稳定期患者，所有患者为自愿参加并签署知情同意书。纳入标准：(1)COPD诊断符合GOLD制定的慢性阻塞性肺疾病临床诊断标准；(2)年龄65岁以上。排除标准：(1)不愿意配合、完全不能交流或精神异常的患者；(2)有严重的感知障碍；(3)不能独自行走；(4)中途因病情加重或其他原因主动退出；(5)有症状的缺血性心脏病。所有受试按门诊就诊时间的先后进行编号，尽可能保证两组患者的均衡性，避免干扰效应。研究实施过程中，因受试者病情加重干预组退出1例，对照组退出2例，实际完成97例。两组患者在性别、文化程度、住院次数、经济情况、医疗保险分布、病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2方法

表1 两组研究对象干预前一般情况比较[n(%)]

1.2.1干预方法 对两组 COPD患者实施的健康教育均包括氧疗、呼吸肌功能锻炼、运动锻炼、饮食、戒烟、用药指导、心理7个方面的健康教育。两组的干预方式主要在电话沟通和在门诊复查中进行，健康教育的方式包括：观看COPD疾病健康教育光盘、发放自指导的健康教育手册、由呼吸科专科医师和主管护师进行授课。对照组接受常规健康教育，但在次数上没有严格限制，责任护士可根据患者的病情、意愿、接受能力进行干预。干预组采用跨理论模型的干预方法。跨理论模型将人的行为转变进程分为5个重要阶段：前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段[7]。(1)首先根据《行为改变阶段问卷》评估患者所处的行为阶段。(2)根据每例患者不同的阶段进行有针对性的干预，连续干预6个月，每个月1～2 次，每次25～40 min，干预时间一般选择15:00以后。①前意向阶段：此阶段患者没有改变生活习惯的意愿，询问没有改变意愿的原因，帮助其树立行为改变的意向。讲解COPD自我管理的目的、意义；告诉和指导患者生活质量和心理状况会直接影响治疗的效果；讲解获取COPD自我管理知识与技能的途径，如专家、呼吸科门诊、网络咨询平台、互联网、书籍等；同时向家庭照护成员讲解患者改变生活习惯的重要性。②意向阶段：了解患者行为改变积极与消极方面的原因，帮助患者克服矛盾心理，使其正确认识进行自我管理的益处；帮助患者继续学习COPD自我管理的相关知识，主要包括氧疗、呼吸肌功能锻炼、运动锻炼、饮食、戒烟等方面。主要通过举办COPD健康教育讲座、发放GOPD健康教育手册、播放音像制品等方法让患者了解改变生活方式的重要性；积极鼓励患者做出“强化疾病自我管理行为”的承诺。③准备阶段：进一步指导患者掌握关于COPD自我管理的相关知识与技能；鼓励患者采取对策，增强自我管理意识、强化行为改变的承诺；根据患者的现状与家庭成员讨论当前疾病的情况，并以此为基础制订可行的计划，避免过多行为改变而产生的负面影响，介绍积极获得他人帮助的途径。④行动阶段：了解患者遇到的困难，指导患者充分利用身边可用的帮助性资源获取最大帮助；指导患者主动避开不良的诱因与刺激，增加能促进健康行为改变的暗示，帮助患者加强自我监控，树立新目标，掌握解决问题的办法；鼓励和监督患者遵循制订的计划，开始在氧疗、戒烟、呼吸肌锻炼、饮食、心理、运动和服药等方面转变自身的生活方式。⑤维持阶段：对患者行为改变取得的效果进行精神或物质奖励；鼓励患者感受进行长期坚持改变行为前后生活质量和心理状况的改变，激发患者坚持的积极性，同时鼓励患者感受生活的实际意义，并且随访监督。

1.2.2质量控制 干预方案邀请医院呼吸内科的相关临床专科医生和护理专家进行指导修订。同时在制订方案时安排好干预的时间表，以利于干预按计划顺利进行。所有研究对象均采用一对一的指导交流，并且尽量以中性无暗示的方式说明每个干预项目的内容。

1.2.3研究伦理 研究前充分说明研究的目的、方法、过程、时间，研究对象自愿参加，签署参与研究同意书。本研究经本院伦理委员会审核通过。

1.2.4观察指标 (1)一般资料调查表：包括研究对象的性别、文化程度、住院次数、经济收入、医疗保险、病程等。(2) BODE指数评分工具：包含4个指标，分别为体质量指数(B)、气流阻塞程度(O)、呼吸困难程度(D)、运动能力(E)；按照CELLI等提出的方法计算，总分0～10，评分越高说明患者情况越差。①体质量指数(BMI):BMI=体质量/身高2(kg/m2)。体质量测量时所有患者空腹排尿，统一穿病房病员服，脱鞋，值取到0.5 kg。身高测量时，患者赤脚和两脚并拢，值取到0.5 cm。BMI ≤21 kg/m2为1分，BMI >21 kg/m2为0分。②肺功能测试：利用肺功能仪测量第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%pred)，≥65为0分，50～64为1分，36～49为2分，≤35为3分。③呼吸困难量表(MMRCdyspned scale)：评价患者呼吸困难程度，是由英国医学研究委员会制定。0～1级为0分，2级为1分，3级为2分，4级为3分。④6 min步行距离(6MWD)：选择50 m的路线进行，尝试6 min内走出尽可能远的距离。6MWD≥350 m为0分，250～349 m为1分，150～249 m为2分，≤149 m为0分。(3)COPD严重程度分级[2]：Ⅰ级(轻度)FEV1/FVC<70%，FEV1%pred≥80%；Ⅱ级(中度)FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1%pred<80%；Ⅲ级(重度)FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1%pred<50%；Ⅳ级(极重度)FEV1/FVC<70%，FEV1%pred<30%。(4)行为改变阶段问卷：来源于美国癌症预防中心(Cancer Prevention Researc H Center CPRC)，该问卷只有一个条目。本研究设计的评估条目为：“在日常生活中，您是否对自己的饮食、氧疗、戒烟、呼吸肌功能锻炼、运动等生活方式进行调整，从而提高自己的生活质量？”。选择项目包括：①没有，也没有准备在接下来的6个月内这么做；②目前没有，但准备在接下来的6个月内开始；③目前没有，但准备在接下来的30 d内开始；④是的，但进行自我管理还没达到6个月；⑤是的，自我管理已经坚持了6个月以上。选择1～6项目对应的行为改变阶段分别为：前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段。

2 结 果

2.1两组研究对象干预前基线资料比较 干预前两组BMI、FEV1%pred、MMRC、6MWD、BODE指数、行为计划阶段选项比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2；两组COPD严重程度分级例数差异均无统计学意义(χ2=5.291，P>0.05)；其中轻度共4例(干预组1例，对照组3例)；中度共83例(干预组44例，对照组39例)；重度共8例(干预组2例，对照组6例)；极重度共2例(干预组2例，对照组0例)。

表2 两组研究对象干预前BODE指数各指标以及行为改变计划选项比较

2.2两组研究对象干预后各指标值比较 采用两独立样本非参数检验，干预后3个月，干预组的6MWD得分高于对照组，差异有统计学意义(Z=-2.529，P<0.05)；干预后6 个月，干预组除BMI指标外，FEV1%pred值、6MWD值、行为计划阶段选项得分均高于对照组，差异均有统计学意义(Z=-4.15，P<0.05；Z=-2.513，P<0.05)；MMRC 、BODE指数低于对照组，差异均有统计学意义(Z=-2.009，P<0.05；Z=-4.914，P<0.05)，见表3。

2.3两组研究对照干预前后的组间比较 采用多相关样本非参数检验(傅莱德曼检验)，干预组的BMI、FEV1%pred、MMRC、6MWD、BODE指数在干预前、干预后3个月、干预后6个月3个时间点比较差异有统计学意义(χ2=14.923,17.167,6.462,20.577,30.376;均P<0.05)，见表4。对照组BMI在干预前、干预后3个月、干预后6个月3个时间点比较上，差异有统计学意义(P<0.05)，但FEV1%pred、MMRC、6MWD、BODE指数、行为计划阶段选项得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表3 两组干预前后BODE指数各指标、行动计划阶段选项结果比较

表4 对照组干预前、干预后3个月、干预后6个月BODE指数各指标比较

表5 干预组干预前、干预后3个月、干预后6个月BODE指数各指标比较

3 讨 论

3.1BODE指数在老年COPD患者中的应用现状 BODE主要能反映患者的肺功能、呼吸状态、运动能力以及体质量，4个指标对COPD的评估全面、准确，是衡量COPD患者康复效果以及生存质量的敏感指标[8]。从另一方面来讲， BODE作为评价指标，测量简便,易于掌握。作者在研究中，将BODE指数作为COPD患者跨理论模型干预的评价指标，研究结果表明，BODE指数能够很好地反映跨理论模型对改善COPD患者运动能力、肺功能的良好疗效。由此可见，BODE指数是反映跨理论模型的可靠指标，而跨理论模型对BODE指数的改善也说明合理的护理干预对促进COPD患者的康复是有效的。

3.2基于跨理论模型的干预对老年COPD患者BODE指数的影响 本研究结果表明，以跨理论模型为理论基础，对COPD患者实施护理干预3个月和6个月后，除了在BMI方面，患者的BODE指数的总分以及其他4项有了一定的改善，对BODE指数的影响优于对照组。有研究表明， DOSE指数与COPD患者症状管理呈正相关，与自我效能呈负相关[9]，同时，依据跨理论模型的健康教育能显著地提高COPD患者的自我管理能力[10]。跨理论模型认为个体的行为变化是一个连续的过程，根据不同患者的不同行动阶段采用不同的行为转换策略，让患者根据自己的意愿主动参与行为改变计划，使得患者自我管理疾病的信息增加。既往研究表明根据跨理论模型制订的干预方案对于改善患者的病情和生活质量有一定的作用[11-12]。在干预过程中，研究者通过对患者氧疗、呼吸肌功能锻炼、运动锻炼、饮食、戒烟、用药、心理7个方面的健康教育，不断巩固和强化患者的COPD自我管理的知识，使患者从根本上认识到自我管理对COPD病情控制及生活质量的重要意义，说明跨理论模型能在一定程度上提高患者对出院长期治疗的依从性，帮助患者改善不健康的生活方式，这研究结果也与申梅芳[11]的研究一致。

通过跨理论模型进行阶段性的个性化健康教育，能为发展和完善COPD患者健康教育计划提供实践依据，促进老年COPD患者建立及维持健康行为的目的，改善患者的BODE指数，最终对病情的控制以及提高生活质量有重要的意义。