黄硕 饶荣 王翠宝 许淑珍 卢华辉

[摘要] 目的 探討超声引导下臂丛神经阻滞用于小儿上肢手术的麻醉效果及安全性。 方法 方便选取该院于2015年2月—2017年10月收治的64例行小儿上肢手术的患儿，随机分为超声引导下臂丛神经阻滞组（A组，n=32）和喉罩全麻组（B组，n=32）。于麻醉前、切皮、术中、术毕记录其血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2），并比较两组麻醉起效时间、苏醒时间、不良反应发生率及术后镇痛效果。 结果 两组在手术中各观察时间点的BP、HR、SpO2差异有统计学意义，A组明显低于B组（P<0.01）。两组的苏醒时间[（6.3±4.8）min vs （35.23±4.1）min]比较差异有统计学意义（t=4.76， P<0.01），两组不良反应发生率（6.25% vs 37.5%）和追加镇痛药次数（3.12% vs 25.0%）比较也差异有统计学意义（χ2=4.293、5.395， P<0.05）。结论 超声引导下臂丛神经阻滞简单实用、麻醉起效快、用药少、苏醒时间短，疗效确切、安全可靠，是小儿上肢手术较理想的麻醉方法。

[关键词] 臂丛神经阻滞；超声；麻醉；小儿

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）05（a）-0187-04

Analysis of Curative Effect of Ultrasound-guided Brachial Plexus Block in Upper Limb Surgery in Children

HUANG Shuo， RAO Rong， WANG Cui-bao， XU Shu-zeh， LU Hua-hui

Department of Anesthesia， Xiamen Fifth Hospital， Xiamen， Fujian Province， 361101 China

[Abstract] Objective To study the anesthesia effect and safety of ultrasound-guided brachial plexus block in upper limb surgery in children. Methods 64 cases of children with upper limb surgery in our hospital from February 2015 to October 2017 were convenient selected and randomly divided into two groups with 32 cases in each， the group A were the ultrasound-guided brachial plexus block patients， the group B were the general anesthesia of laryngeal mask patients， and the BP， HR and SpO2 before anesthesia， at skin incision， in operation and after surgery， and the anesthesia onset time， awakening time， incidence rate of adverse reactions and postoperative analgesic effect were compared between the two groups. Results The differences in the BP， HR， SpO2 at various time points between the two groups were statistically significant， and the indicators in the group A were obviously lower than those in the group B（P<0.01）， and the difference in the awakening time between the two groups was obvious， with statistical significance[（6.3± 4.8）min vs （35.23±4.1）min]， （t=4.76，P<0.01）， and the differences in the incidence rate of adverse reactions and number of additional analgesics between the two groups were statistically significant[（6.25% vs 37.5%），（3.12% vs 25.0%）]， and the differences were statistically obvious （χ2=4.293、5.395， P<0.05）. Conclusion The ultrasound-guided brachial plexus block is simple and practical with rapid anesthesia and onset， few medications， short awakening time and the curative effect is definite， and it is safe and reliable， and it is an ideal anesthesia method of upper limb surgery in children.

[Key words] Brachial plexus block； Ultrasound； Anesthesia； Children

小儿因恐惧而不配合，上肢手术传统多采用喉罩全身麻醉，尽管喉罩全身麻醉较气管内插管全身麻醉有更少并发症[1]，但术中可出现呼吸、循环不稳定，苏醒延长，苏醒期躁动、梦魇等并发症，还可发生恶心、呕吐，给患儿带来很大风险[2]。超声引导下臂丛神经阻滞具有定位准确，对呼吸、循环干扰小等优点，成功率高、疗效好、安全性高，在小儿上肢手术中越来越受欢迎[3]。该院于2015年2月—2017年10月对32例小儿上肢手术应用超声引导下臂丛神经阻滞取得很好的麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该组患儿共64例，随机分两组，臂丛神经阻滞组（A组）32例，男25例，7女例，平均年龄（7.23±3.16）岁，喉罩全麻组（B组）32例，男24例，女8例，平均年龄（7.15±4.31）岁。其中单侧肱骨骨折切开复位内固定术26例，单侧桡骨骨折切开复位内固定术30例，单侧上肢压榨伤8例。两组患儿的年龄、性别、体重、病情严重程度等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患儿均无心、肝、肺、肾疾病。经医院医学伦理委员会批准，所有患儿家属对麻醉方式的选择均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

术前常规禁食、禁饮6～8 h，开放静脉。A组：静脉注射丙泊酚（国药准字H20084531）2 mg/kg，待患儿入睡予鼻导管给氧1～2 L/min，并给予芬太尼（国药准字H20113508）1 ug/kg、阿托品（国药准字H61020370）0.01 mg/kg做基础麻醉后行B超定位下臂丛神经阻滞，采用肌间沟联合腋路法，肌间沟局麻药选择0.375%盐酸左旋左布比卡因（商品名伊捷卡，国药准字H20050403）0.5 mL/kg，腋路局麻药选择0.375%盐酸左旋左布比卡因0.3 mL/kg。肌间沟法：头偏向对侧，将探头置于环状软骨水平，找到颈动脉图像，轻轻沿外侧滑动探头，辨认斜角肌和位于前、中斜角肌之间臂丛，接着采用平面内技术，用一次性穿刺针，由外向内穿刺，确认抵达臂丛处，回抽确认无血后注入2 mL升局麻药常常将臂丛从针的位置处推开，然后再将针推进1～2 cm回抽无血后将剩余局麻药推完，确保局麻药在合适的位置扩散。全程都应避免高阻力注射以免神经内注射。腋路法：患肢外展90°前臂外旋，在腋窝处将探头平行置于臂短轴方向，找到腋动脉后，用一次性穿刺针从头侧向腋动脉后方进针，在动脉下方注药形成环形包绕，注意回抽确认无血。术中予丙泊酚1～2 mg/kg泵注维持；B组：32例均采用喉罩全麻，麻醉诱导：0.01 mg/kg阿托品，芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、顺阿曲库胺（国药准字H20060869）0.2～0.3 mg/kg。维持用药为吸入1个肺泡最低有效浓度（MAC）七氟醚（国药准字H20070172）维持麻醉，持续静脉输注丙泊酚1～2 mg/（kg·h），瑞芬太尼（国药准字H20143314）6～8 μg/（kg·h），全程监测呼末二氧化碳、挥发性麻醉药浓度。

1.3 监测项目

术中密切观测血压（BP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SpO2）变化，并对其诱导前、切皮、术中、结束时的变化进行比较，并观察术后镇痛效果和不良反应并记录苏醒时间。术后镇痛效果是指观察麻醉性镇痛药的追加次数；不良反应则指恶心、呕吐、术中体动反应及清醒期躁动；苏醒时间指手术缝皮结束至患儿睁眼、能应答或哭闹的时间。

1.4 统计方法

全部数据采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学处理分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较行t检验，计数资料采用百分比（%）表示，组间比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉后两组的BP、HR、SpO2比较

在切皮时、术中以及手术结束时观察，A组的SBP、DBP、HR平稳程度明显高于B组（P<0.05），手术结束时，A组的SpO2也明显高于B组（P<0.05），见表1。

2.2 两组患儿的麻醉起效、入睡、苏醒时间、不良反应发生率及追加镇痛药次数比较

A组与B组患儿的麻醉起效时间[（8.4±1.3） vs （8.9±2.1）min和入睡时间（45.7± 8.1） vs （48.1±7.8）s]比较差异无統计学意义（P>0.05）；但两组的苏醒时间[（6.3±4.8） vs （35.23±4.1）min]比较差异有统计学意义（P<0.01），两组的不良反应发生率（6.25% vs 37.5%）和追加镇痛药次数（3.12% vs 25.0%）比较也差异有统计学意义（P<0.05），A组仅2例患儿在切皮时发生体动反应，予追加芬太尼1ug/kg、丙泊酚1 mg/kg后安静入睡，B组中有9例患儿在拔除喉罩后发生哭闹、烦燥，2例发生喉痉挛，予手控面罩给氧及静脉注射丙泊酚1 mg/kg后缓解，还有1例发生呕吐。见表2、表3。

3 讨论

臂丛神经阻滞是上肢手术常用的麻醉方法之一，传统的臂丛神经阻滞多采用盲探法，依赖于刺激臂丛神经时产生不精确的感觉异常，要求患者清醒合作，并能及时描述异感[4]，但小儿在清醒状态下，由于惊恐常不能配合穿刺，而在基础麻醉状态下又不能表达出异感，对于肥胖或颈部短有解剖异常的患儿，盲探法臂丛神经阻滞还可能造成气胸、损伤神经、麻醉药误入血管、阻滞效果不佳等缺点[5-6]。因此，传统小儿上肢手术常选择全身麻醉，包括静脉全麻和插管全麻，常用的氯胺酮静脉全身麻醉有可能出现呼吸抑制、术中燥动，呕吐窒息、苏醒延迟等各种不良反应，严重者呼吸抑制、心跳停止[7]；而插管全麻虽然降低了呼吸抑制、术中燥动的发生率，但易造成气道损伤、气道痉挛、拔管困难等风险，临床更常用的是喉罩全麻[8-9]，麻醉管理依旧存在呕吐窒息、苏醒延迟、苏醒期躁动，术后镇痛不全等各种不良反应，给手术和患儿均带来极大风险[10]。

近年來，超声引导下区域阻滞麻醉使神经解剖、进针程度、局麻药的扩散情况可视化，许多研究结果表明，此法较传统麻醉更安全，镇痛更持久，不良反应更小，在临床得到广泛应用[11-12]。由于超声引导的小儿神经阻滞穿刺定位准确、成功率高，能减少局麻药用量、避免血管神经的损伤、缩短麻醉起效时间、延长阻滞时间，即使新生儿和婴幼儿手术也可应用，越来越受麻醉医师的青睐[13-14]。该研究应用超声引导下臂丛神经阻滞行小儿上肢手术，与喉罩全麻比较，结果显示，超声引导下臂丛神经阻滞的患儿生命征更平稳，虽麻醉起效时间和入睡时间两组比较无差异，但研究组苏醒时间[（6.3±4.8）min vs （35.23±4.1）min]明显更短，不良反应发生率（6.25% vs 37.5%）也明显更低，术后追加镇痛药的比率（3.12% vs 25.0%）也明显更好，研究结果与报道相似[15]。该研究结果还显示，超声引导下臂丛神经阻滞麻醉用药量较传统麻醉用药量小，麻醉效果肯定，且患儿苏醒时间短。

有报道，联合麻醉利用不同的麻醉技术和不同药物的优点，能减少单一麻醉方式的不良反应，提高麻醉的疗效及安全性。臂丛神经因其鞘膜内的多个结构将其多个分支隔开，造成药物不能完全扩散，导致腋路入路臂丛神经阻滞桡侧阻滞不完善，而肌间沟入路臂丛神经阻滞则尺侧的阻滞效果较差，对于肩部和上臂的手术通常不能提供完善的麻醉。将两种入路联合应用于上肢手术可形成互补，获得较满意的阻滞效果，还可以更小剂量、更低浓度的局麻药达到相同的阻滞效果，显著减少了损伤血管神经及气胸等并发症的发生率，且利用长效局麻药的时效达到良好的术后镇痛效果。本研究采用肌间沟-腋路联合臂丛阻滞，结果发现，局麻药量更小，麻醉效果更完善，不良反应低，与Fritsch G等[16]研究结果相似。

该研究在麻醉开始时使用丙泊酚辅以小剂量阿片类药物芬太尼做基础麻醉以达到进针时患儿无体动的效果，避免了传统使用氯胺酮做基础麻醉所带来的心率快、分泌物多、喉痉挛、苏醒延迟、术后梦魇等不良反应[7]。丙泊酚为短效快速静脉麻醉药，40 s即可进入睡眠状态，清除率为20～30 mL/（kg·min），且时量相关半衰期不随时间的延长而显著增加。在小儿体内分布容积大及清除率均更高，静脉给药后，患儿很快入睡，长时间输注也能很快苏醒。丙泊酚对呼吸、循环影响的程度取决于剂量、注射速度和合并用药情况，且多呈一过性，该药本身不具镇痛作用，但有明显的抗呕吐作用[17]。该研究仅在臂丛神经阻滞完善镇痛后应用小剂量的丙泊酚维持镇静状态，其小剂量和缓慢泵注速度不足以对患儿的呼吸和循环产生不良影响，因此使用时呼吸循环稳定，手术后躁动少，恶心、呕吐等不良反应的发生率低[7]。

综上所述，丙泊酚联合超声引导下肌间沟-腋路联合臂丛神经阻滞用药少，镇痛完善，并发症少，用于小儿上肢手术安全有效。该麻醉方式操作简单，经短期规范培训即可掌握[18]，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] Luce V， Harkouk H， Brasher C， et al. Supraglottic airway devices vs tracheal intubation in children：a quantitative meta-analysis of respiratory complications[J].Paediatr Anaesth，2014，24（10）：1088-1098.

[2] Kleine-Brueggeney M， Gottfried A， Nabecker S， et al.Pediatric supraglottic airway devices in clinical practice： A prospective observational study[J]. BMC Anesthesiol. 2017，17（1）：119-121.

[3] Suresh S， Sawardekar A， Shah R.Ultrasound for regional anesthesia in children[J]. Anesthesiol Clin，2014，32（1）：263-279.

[4] L nnqvist PA.Adjuncts should always be used in pediatric regional anesthesia[J].Paediatr Anaesth，2015，25（1）：100-106.

[5] Ecoffey C.Safety in pediatric regional anesthesia[J].Paediatr Anaesth，2012，22（1）： 25-30.

[6] Sugimoto T， Komasawa N， Yonehara S， et al. Application of a skin traction method to facilitate ultrasound-guided brachial plexus block in obese patient with short neck[J].J Clin Anesth，2017，41（3）：56-57.

[7] Qiao H， Xie Z， Jia J.Pediatric premedication： a double-blind randomized trial of dexmedetomidine or ketamine alone versus a combination of dexmedetomidine and ketamine[J]. BMC Anesthesiol，2017，17（1）：158-163.

[8] Kaniyil S，Smithamol PB，Joseph E，et al.A Survey of Current Practice of Suprag-lottic Airway Devices in Pediatric Anesthesia from India[J].Anesth Essays Res，2017，11（3）：578-582.

[9] Luce V， Harkouk H， Brasher C，et al. Supraglottic airway devices vs tracheal intu- bation in children： a quantitative meta-analysis of respiratory complications[J].Paedia- tr Anaesth，2014，24（10）：1088-1098.

[10] Ramachandran SK， Kumar AM.Supraglottic airway devices[J].Respir Care，2014，59（6）：920-931.

[11] Das Adhikary S， Karanzalis D， Liu WR，et al. A Prospective Randomized Study to Evaluate a New Learning Tool for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia[J].Pain Med，2017，18（5）：856-865.

[12] Polaner DM， Taenzer AH， Walker BJ，et al. Pediatric Regional Anesthesia Netw- ork （PRAN）： a multi-institutional study of the use and incidence of complica tions of pediatric regional anesthesia[J].Anesth Analg，2012，115（6）：1353-1364.

[13] Qin Q， Yang D， Xie H，et al.Ultrasound guidance improves the success rate of axillary plexus block： a meta-analysis[J]. Braz J Anesthesiol，2016，66（2）：115-119.

[14] Marhofer P， L nnqvist PA.The use of ultrasound-guided regional anaesthetic techniques in neonates and young infants[J].Acta Anaesthesiol Scand，2014，58（9）：1049-1060.

[15] Honnannavar KA， Mudakanagoudar MS. Comparison between Conventional and Ultrasound-Guided Supraclavicular Brachial Plexus Block in Upper Limb Surgeries [J].Anesth Essays Res，2017，11（2）：467-471.

[16] Fritsch G，Danninger T，Allerberger K，et al. Dexmedeto midine added to ropivaca- ine extends the duration of interscalene brachial plexusblocks for elective shoulder su-rgery when compared with ropivacaine alone：a single-center，prospective，triple-blind， randomized controlled trial[J].Reg Anesth Pain Med，2014，39（1）：37-47.

[17] Abulebda K， Abu-Sultaneh S， Ahmed SS，et al. Intensivist-based deep sedation using propofol for pediatric outpatient flexible bronchoscopy[J]. World J Crit Care Med，2017，6（4）：179-184.

[18] Chen XX，Trivedi V，AlSaflan AA，et al. Ultrasound-Guided Regional Anesthesia Simulation Training： A Systematic Review[J]. Reg Anesth Pain Med，2017，42（6）：741-750.

（收稿日期：2018-02-08）