痔疮岂能一切了之

2018-08-29江苏省第二中医院肛肠科主任医师教授金黑鹰

江苏卫生保健 2018年8期

○江苏省第二中医院肛肠科主任医师、教授金黑鹰

在我们的临床工作中，痔疮是一种常见的疾病。门诊经常会遇到一些病人一来就说“医生，我要把痔疮割掉”，其中不少人并没有非常严重的出血和脱垂症状，根本不需要进行手术治疗；还有一些病人在门诊时，问痔疮手术能不能“根治”，其实痔疮就没有“根治”手术，痔疮治疗的目的是缓解患者症状，而不是消除痔核本身。

□痔疮，岂能一切了之

痔疮发病机理，有肛垫下移学说和静脉曲张学说，前者认为痔为肛管下端人体正常的组织，与肛门感觉和精细控便，相当于水龙头接口处衬垫，有防止漏气漏液的作用，当由于各种原因导致痔组织增生、肥大或移位，造成肛垫发生病理性改变，称之为痔病；静脉曲张学说认为人体直肠下静脉丛和痔静脉丛之间存在交通支，这些交通支在正常情况下没有扩张，当由于用力排便、腹部压力大、久坐等情况下肛管粘膜下直肠下静脉丛和痔静脉丛之间交通支发生扩张、肥大，形成了曲张团块，称之为痔。

总体来讲，不管是病理性肛垫还是曲张的静脉，痔本身都是人体正常发挥生理作用的组织发生了一些病理改变引起的。从这个意义上来讲，盲目过多切除核可能导致控便功能下降。我曾经接诊了一个肛门失禁的72岁老人，没有特殊病史，仅仅有二次“混合痔”手术史，因此考虑老人的肛门失禁很可能与混合痔手术有关。2007年，笔者在美国克利夫兰做访问学者时，曾参与肛门失禁病因学研究，就发现即使像混合痔和肛裂这样肛门部小手术也有可能导致肛门失禁。可见，痔疮绝不仅仅是一切了之。

国内根据痔疮的出血、脱垂等症状将痔疮分为四度，一度指排便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无肛内肿物脱出；二度指便血，排便时有肿物脱出肛外，便后可自行还纳；三度指排便或久站、咳嗽、劳累、负重时肛内肿物脱出，需用手还纳；四度指偶有便血，肛内肿物脱出不能还纳，发生绞窄、嵌顿，疼痛剧烈。

一般来讲，一度痔疮仅仅保守治疗即可，二度痔疮使用保守治疗后没有效果时可以采用注射疗法、套扎疗法或者手术治疗，三度和四度痔疮保守治疗往往不能缓解其症状，特别是缓解脱垂症状，一般采用手术治疗。

□保守治疗，安全有效

对痔疮患者，首先建议调整饮食结构，多吃膳食纤维和粗纤维食物，养成良好的排便习惯；同时，温水坐浴、适当锻炼、不要久坐、保持肛门部清洁，促进局部血液循环。这些措施对改善初期痔的症状和预防痔的发生是很必要的。

痔疮保守治疗常采取下列方法配合使用：口服药物有静脉张力剂,如迈之灵、消脱止、地奥司明爱等，其作用有止血、消肿作用，减轻出血、水肿等症状，另外可以根据中医辨证给予中药口服；直肠内使用栓剂和膏剂，其作用有消炎、收敛作用，常用有太宁栓、九华痔疮栓、马应龙痔疮栓等；坐浴在痔疮治疗中非常重要，既往常用高锰酸钾坐浴，但是由于不容易掌握浓度、浓度过高容易导致皮肤烧伤，现在使用很少。现在常用一些中药水煎剂或者中成药坐浴，可以达到较为良好的效果。

□手术治疗别迷信微创

当保守治疗无效时，就考虑进行手术治疗。痔疮手术最基础的术式为外剥内扎术（国外为M-M手术），该术式已经有近百年的历史，效果最为肯定，而且远期效果最好。但术后病人疼痛比较严重，特别是第一次排便时疼痛剧烈，且容易发生水肿、出血等症状，因此病人不愿意接受。

近年来,随着手术技巧的改进、合理使用一些止痛药物，外剥内扎术的疼痛已没有那么明显，多数病人术后疼痛在轻到中度，口服或局部使用一些止痛药物就可以了。

在门诊，经常碰到一些病人问能不能做痔疮微创治疗，这让我一个从事肛肠外科20多年的医生非常茫然，不知道痔疮微创治疗概念为何物。当我打开网络搜索引擎，痔疮微创治疗的宣传铺天盖地，原来如此。所谓的痔疮微创治疗只是把目前一些痔疮治疗的方法，如PPH手术、TST手术、套扎手术、痔动脉结扎手术，甚至把以前使用的一些激光手术等经过包装即成微创手术了，有过度宣传之嫌。这些宣传往往突出“微创治疗”而常常掩盖了痔疮治疗可能面临的风险，使病人术后后悔莫及。

近10多年来，痔疮治疗的最大进展是痔上黏膜环切除术（PPH手术），基本原理是切除痔核上4厘米黏膜，将下移的肛垫上提、恢复到原来的位置，从而达到治疗痔疮的目的。PPH手术主要目的是为了解决痔疮外剥内扎术后疼痛的问题，传入国内后受到广泛的追捧。但PPH手术后的一些并发症，如持续性肛门疼痛、排便急迫感、出血等比较多，特别是出现了一些严重的手术并发症，如盆腔脓肿、直肠阴道瘘等，使这个技术使用时必须要非常慎重。长期随访证明，PPH手术后复发率明显高于外剥内扎术，且费用较高。因此，PPH手术必须在特别适合的病人中才能使用。总之，患者要明白，外科治疗是一个“双刃剑”，没有风险的微创手术是不存在的。