蓝美红

浙江省武义县第一人民医院(321200)

妊娠期孕妇处在特殊的生理状态中，伴随孕周增加以及胎儿生长发育，到妊娠晚期孕妇心血管的输出量、氧耗量、激素水平等显著增加，易引起心脏生理功能异常，增加妊娠风险。临床研究表明，高龄孕妇合并疾病的可能性是适龄孕妇2倍以上，特别是妊娠晚期孕妇心脏功能异常发生率增高[1]。目前对心功能的检查主要是心电图(ECG)，通过监测平静状态下孕妇的心电情况诊断相应异常表现。近几年虽然临床对高龄孕妇妊娠阶段ECG变化有一定研究，但关于ECG变化与妊娠结局的关系研究不多。基于此，本文对高龄孕妇与非高龄孕妇妊娠晚期心电图变化及妊娠结局进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院妇产科2014年2月-2017年2月接收的378例高龄孕妇(观察组)，年龄(39.4±1.7)岁，体重(58.2±4.6)kg，孕(32.4±2.1)周；初产妇75例，经产妇303例。选取同期非高龄孕妇370例(对照组)，年龄(28.2±2.0)岁，孕(32.9±2.3)周，体重(56.3±3.4)kg；初产妇206例，经产妇164例。纳入标准：①自愿参与本研究，知情并签署同意书；②均具备齐全、详细产前检查等资料；③均是单胎妊娠。排除先天心脏病、子痫前期、妊娠期高血压、妊娠糖尿病、甲亢、肝肾功能不全、剧烈呕吐等孕妇，本研究得到医院伦理委员会批准。在基本信息、孕周、产次等方面两组无差异(P>0.05)。

1.2 检查方法

两组孕妇均接受十二导联常规ECG仪检查。在检查前调节室内舒适温湿度，嘱孕妇保持静息状态，再由专人操作检查，记录并分析心电图波形。对出现ST-T变化和心律失常孕妇，进行24h动态心电图监护(DMS300-4A型动态心电图仪)，确诊和排除其他病变可能。ECG异常诊断依照《临床心电图分析与诊断》标准[2]进行。

1.3 观察指标

观察并记录两组孕妇ECG异常发生情况，主要是心律失常，短P-R间期、ST段压低、电轴左偏、导联低电压；并掌握心律失常类型，包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、房性早搏以及室性早搏。同时，随访两组孕妇妊娠结局。

1.4 统计处理

2 结果

2.1 两组孕妇异常ECG发生情况对比

通过ECG检查，观察组的心律失常，短P-R间期、ST段压低、电轴左偏、导联低电压等发生率高于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2 两组孕妇发生心律失常类型对比

对比两组发生的心律失常类型，观察组窦性心动过速、窦性心律不齐以及房性早搏发生率高于对照组(P<0.05)，而窦性心动过缓、室内传导阻滞、室性早搏发生率未见差异(P>0.05)。见表2。

表1 两组孕妇ECG异常发生情况比较[例(%)]

表2 两组孕妇心律失常发生类型比较[例(%)]

2.3 两组孕妇妊娠及分娩结局对比

随访两组分娩情况，两组正常ECG孕妇的妊娠结局和新生儿出生体重未见差异(P>0.05)，但早产儿发生率观察组高于对照组(P<0.05)。在异常ECG孕妇中，观察组异常妊娠结局、早产、新生儿出生低体重发生率均高于对照组 (P<0.05)，见表3。

表3 两组孕妇妊娠结局及新生儿情况比较[例(%)]

*与对照组比较P<0.05

3 讨论

临床研究表明妊娠早期孕妇ECG会发生轻度异常，而到妊娠晚期ECG异常发生率会显著增高，原因主要有几方面：①妊娠6周起孕妇血容量会大幅上升，且在32～34孕周时到峰值，比孕前水平升高30%～45%[3]。血容量升高使机体血液被稀释，引起贫血、脏器组织缺氧等异常症状。同时，机体心血管系统为能有效代偿增加回心血量及减少缺氧而增大心输出量，相比孕前会提升20%～30%，使血流速度增快，致机体进入高动力循环状态[4-5]。心脏运行增强时对缺氧越发敏感，而较长时间的缺氧会致心脏电生理不稳定性增大。②妊娠期子宫会明显膨大致使膈肌抬升，引起心脏受压移位，从而使右心房大静脉屈曲而增加心脏负担。③在妊娠期孕妇易发生呕吐，导致水电解质、pH紊乱，易出现抵抗力下降、并发感染、焦虑等情况[6]。对高龄孕妇而言，心脏代偿和调节功能较弱，耐受性差，到妊娠晚期易出现心律失常、心肌缺血等。关于年龄≥35岁孕妇妊娠晚期ECG异常研究多针对异常发生及类型，涉及妊娠结局较少[7]。

常规ECG检查是能有效诊断部分循环系病变，是孕妇产前检查必要项目。有研究报道，高龄孕妇在妊娠晚期易出现ECG异常[8-9]。在ECG异常波形中，ST段变化多数是因植物神经功能紊乱引起，但也有部分是因心肌缺血造成。本研究两组孕妇均是ST段压低，未出现抬高，表明无急性缺血性损伤，即便缺血也是慢性。通过分析，适龄孕妇ST段压低在卧床休息、吸氧等处理后均能转阴，但高龄孕妇相对顽固，50%以上要在分娩后才可恢复正常，这主要与孕妇年龄增大心脏调节能力减弱有关[10-11]。从本文结果看，心律失常最为多见，观察组发生率高于对照组。原因是在妊娠期孕妇心脏应激性较强。尤以窦性心动过速多见，原因可能是机体在高动力循环状态下刺激窦房结自律性增强。此外，临床上有关于羊水过多、巨大儿等引起的窦性心动过速报道[12]，所以应引起警惕。窦性心动过缓发生应先排除窦房结病变、近期炎性反应累及、退行性病变等。有报道在妊娠晚期出现窦性心动过缓孕妇发生脑水肿，但在本次研究中未出现，孕妇窦性心动过缓均是因基础心率较缓引起[13-14]。本研究中，观察组房性早搏发生率高于对照组，主要是偶发性。室内传导阻滞可能是因为心肌间质水肿，炎性细胞浸润等累及传导系统引起；短P-R间期大多数是窦性心动过速的连带效应，以及耗氧量增加和交感神经兴奋有关，很少病例是因为房室结发育不良引起。在出现异常通道或者旁路时，ECG会表现出阵发性室上性心动过速，观察组中出现1例，表现为心慌、心绞痛等，在用药干预后显著缓解。从妊娠结局看，观察组流产率、早产率及新生儿出生低体重率均高于对照组，表明在高龄及心脏电生理异常的双重影响会损害母胎健康，其原因可能是妊娠导致明显的生理变化，对机体心血管系产生不利影响。而非高龄孕妇的脏器代偿机制正常，在通过机体调节后，不会出现显著性损害；但高龄孕妇因年龄较大，机体脏器逐步老化，脏器组织代偿、适应、调节等功能显著减弱，在妊娠晚期血流呈高动力循环状态时血管系统、心泵等功能无法快速适应，会引起调节紊乱而致心脏电活动异常、传导异常等情况，加重心脏负荷[15]。如果异常未及时解决，会进一步引起血流动力学障碍，引发机体各脏器组织供血减少，甚至导致胎儿缺血缺氧，对胎儿正常发育产生影响，甚至引起流产、早产。

综上而言，相比适龄孕妇，高龄孕妇在妊娠晚期更易出现ECG异常(主要是心律失常)，对母胎健康和妊娠结局带来直接影响。因此产前检查中应加强ECG监护,早期发现、处理异常ECG，确保母胎安全，改善预后，提升妊娠质量。