薛晓霞 郭书爱 王 欣

1.河北省邢台市第九医院 (055250)；2.首都医科大学附属北京妇产医院

可逆性后部白质脑病综合征(RPLS)是近20年来被报道的较为少见的可逆性脑部疾病，病因多样，产科常以高血压为诱因。常被误诊为脑出血、静脉窦血栓等，如能尽早诊断，经积极治疗，改善紊乱的神经细胞功能，预后良好。否则可能导致不可逆的神经细胞变形、变性和死亡。

1 病例资料

1.1 病史

患者女性，45岁，农民，孕39周，孕4产3，因左“上肢无力2+h”于2017年7月29日入院。患者自幼智力障碍，生活自理能力差。患者及家人无法提供孕期情况。停经8月余首次就诊，超声检查诊断妊娠，未行系统性产前检查。超声报告遗失，报告内容不详。入院前2 h自觉左上肢无力，无呕吐，叙述不清是否存在如下症状：头痛、头晕、视力改变、心慌、憋气、恶心等。月经史不详，既往足月自然分娩2次，孕期情况不详。现存子女2个，均存在智力障碍，未行医学遗传学检查。2年前“孕8+月、胎儿脑积水”引产，家人述当时诊为“重度子痫前期”。

1.2 体格检查

体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸19次/分，血压 27.9/14.6 kPa，表情淡漠，意识清楚，反应迟钝，对答欠流利，贫血貌。神经系统查体：自由体位，口角无歪斜，伸舌居中。左上肢肌力0级，深浅感觉消失，左上肢病理反射及生理反射均消失。右上肢及双下肢肌力5级，深浅感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。产科检查未见异常。

1.3 辅助检查

血常规：血红蛋白(Hb)100 g/L，血小板(PLT)42×109/L。尿蛋白2+。肝功能：丙氨酸转氨酶(ALT) 46.7 U/L，谷草转氨酶(AST) 65.5 U/L，乳酸脱氢酶(LDH) 1060.3 U/L，总胆红素(TBIL) 40.7μmol/L，α-羟基丁酸脱氢酶(α-HBDH) 819.5 U/L，Ca+2.18mmol/L，K+3.04 mmol/L。胎儿彩超示：双顶径8.66 cm，股骨长6.81 cm，羊水指数8.5 cm。

1.4 孕妇影像学检查

心脏超声：左房扩大,各瓣口轻度返流；左室舒张功能减低；心包积液。双下肢静脉超声未见明显异常。颅脑CT: 双侧额顶枕叶可见片状低密度影，脑室系统大小、形态无异常，脑沟裂无增宽加深，中线结构居中，考虑双侧顶枕叶梗塞灶(图1)。

图1 孕妇剖宫产术日头颅CT

1.5 头颅核磁情况

入院后5 h在全麻下行子宫下段剖宫产术，娩一正常女婴。术后患者神志清晰，左上肢仍无肌力，转入神经内科监护室。给予重症护理、吸氧、心电监测，抗凝改善循环脱水、预防感染等治疗。术后1d头颅核磁回报：① 脑干、双侧基底节、侧脑室旁、半卵圆中心及双侧额颞顶枕叶T1稍低信号，T2高信号，FLAIR像呈高信号，DWI为等信号或低信号，ADC为高信号，边缘欠清，病变局部脑沟变浅(图2)；②颅内MRA血管成像表现：右侧椎动脉颅内段较对侧细，椎动脉走行迂曲；③头部血管静脉磁共振血管成像(MRV)表现：右侧颈内静脉横窦血流信号走行正常，未见明显闭塞，右侧乙状窦末端局部血流信号弱，管腔狭窄。左侧横窦、直窦未见明显显影。上矢状窦局部可见双支。左侧颈内静脉、乙状窦较对侧细(图3)。印象：可逆性后部白质脑病综合征。

图2 孕妇术后1天头颅磁共振成像

图3 孕妇术后1天头部血管静脉磁共振血管成像表现

根据病例并发于子痫前期及HELLP综合征后，左上肢肌张力消失，影像学提示血管源性水肿改变等特点诊断：HELLP综合征并发可逆性后部白质病脑病综合征。手术当日及术后第1天，腱反射和病理反射同入院时。术后第2天患者出现嗜睡，意识不清，呼之不应，不言语。患者病情加重，当日加大脱水利尿力度， 继续降压治疗。患者术后3d意识清楚，可言语，左上肢无力减轻。术后9d左上肢肌力恢复正常。患者经积极利尿后病情迅速好转，考虑病情加重与脑水肿加重有关。复查头颅核磁：左侧侧脑室旁及双侧额颞枕叶可见多发斑片状T1低信号，T2高信号，边缘不清，见图4。术后10d出院。术后1个月随访，患者血压20.0/12.0 kPa，左上肢肢体活动级及感觉均恢复正常。

2 讨论

RPLS是1996年Hinchey等[1]在《新英格兰杂志》首先报道，2000年Casey[2]等提出命名，是一种临床神经影像学概念的综合征，其病因较复杂，可见于不同基础疾病的患者[3-4]。文献报道发病率为0.01%[5]，好发于孕妇，尤其是子痫前期或子痫孕妇。其他包括高血压脑病、尿毒症、系统性红斑狼疮、应用免疫抑制药或细胞毒性药物等[3-4]。另外有报道认为，剖宫产术后的患者也可以并发该病[6]。

图4 术后9天头颅磁共振成像

RPLS的发病机制尚不完全清楚，目前有几种假说被广泛接受：①脑血管痉挛学说[7]，常见于子痫患者，可能因为动脉或静脉痉挛导致血管收缩引起局部组织的缺血缺氧，从而导致局部组织的水肿所致。本病例继发于HELLP综合征，血管MRA和MRV表现均提示动静脉均存在痉挛。②脑高灌注学说[8]。③多种机制共同影响，包括血压升高、肾素血管紧张素系统活性增高、液体潴留、药物或致病因子对血脑屏障的损伤等因素[8-9]。本病例重度子痫前期、HELLP综合征可引起低蛋白血症、水钠潴留、血压升高，会直接损伤血管内皮，导致局部组织的血管源性水肿。

RPLS临床主要表现为急性或亚急性起病，症状包括头痛、精神行为异常、癫痫、皮质盲或其他视觉改变、小脑性共济失调等，局灶性神经功能缺损少见，经及时治疗预后较好，绝大多数患者在数周内明显好转，甚至完全恢复。本病例妊娠女性既往体健，以“肢体活动受限”就医，因其有智力障碍，有些症状无法叙述清楚。本次起病的主要原因为重度子痫前期、HELLP综合征，存在RPLS的病因。

RPLS的诊断主要依据临床表现和典型的影像学改变。典型的影像学改变主要表现为白质水肿，病变主要位于后循环系统，常见的部位为顶、枕叶皮质下白质，脑干、小脑、基底节和额叶亦可累及，少数患者皮质亦可受累。CT表现多为双侧顶枕叶的对称片状低密度影。MRI主要反映了脑组织结构和病理学改变，由于RPLS主要为血管源性脑水肿，所以T1像为等信号或低信号，T2、FLAIR像呈高信号，DWI为等信号或低信号，ADC为高信号[9]。本病例影像学符合上述典型的血管源性脑水肿改变，是确诊的主要依据。治疗后复查头颅MRI病变明显好转。

PRLS易发生在大脑后循环的脑梗死(如基底动脉尖综合征)及分水岭区脑梗死等，影像学表现为双侧枕叶皮质、丘脑、颞叶内下、小脑以及中脑梗死，梗死性病变以细胞毒性脑水肿为主，ADC呈现低信号，DWI呈现高信号，病变往往不可逆。本病需与脑静脉血栓形成等鉴别。静脉窦血栓形成的MRI表现为静脉窦流空信号消失，常见于脑水肿、脑梗死和脑出血， MRV可发现深静脉、浅静脉以及静脉窦狭窄、充盈缺损或闭塞，无RPLS典型的可逆性病程特点[10]。本病例，产科及神经内科医生对RPLS认识不充分，易与静脉窦血栓形成及脑梗塞混淆，影响患者的治疗。核磁共振可以很好的做出鉴别诊断。

RPLS治疗措施主要包括：①积极控制高血压，强调在数小时之内将血压降至正常水平以内。②加强对症治疗，如控制癫痫的频繁发作，同时适当使用脱水剂治疗，一方面以减轻血管源性脑水肿，另一方面有利于解除癫痫发作后存在的细胞性脑水肿；③原发病的治疗，原有严重基础疾病应针对性积极治疗，使用细胞毒性药物的患者应停用或根据情况减量，待病情缓解后可以继续使用。本病例产后在治疗过程中一度出现病情加重，考虑降压、脱水不足导致脑水肿加重，经过积极降压、脱水，病情迅速好转。

产科重度子痫前期患者具有RPLS诱因。以往常常被误认为高血压性颅内出血，虽然给于降颅压、脱水治疗，但也常伴随止血治疗，如不能及时正确诊断PRLS，在妊娠期高凝状态下再加以止血药物，可能会增加血栓性疾病的风险。因此在重度子痫前期突然出现精神行为异常、皮质盲或其他视觉改变、小脑性共济失调时应及时除外PRLS。本案病例与颅内出血、脑梗塞难以鉴别之处在于出现了一侧上肢肌力减退，在以往的病例报告中未见先例。