杨春　顾伟　刘星　沈亚红　郑文娟　黄丽妹　姜永根　朱美英　 赵琦　江峰　赵根明

摘要：【目的】了解上海市松江泖港社区居民糖尿病患者合并脂肪肝等其他主要慢性疾病的患病率及相关因素。

【方法】于2016年7月至12月采用整群抽样方法对泖港镇20～74岁常住居民进行问卷调查和体格检查。问卷收集基本信息及相关疾病诊断、生活、饮食、行为习惯、疾病家族史等。使用SPSS 19.0对相关资料进行统计描述与分析。

【结果】6.165人完成了问卷调查。研究对象中57.4%为女性；45岁以上者占89.2%。人群中报告患病率最高的慢性疾病为高血压（34.4%）和脂肪肝（29.2%），自报糖尿病患病率为9.7%。在597位糖尿病患者中，脂肪肝的患病率为44.9%。多因素logistic回归发现糖尿病与脂肪肝共患的主要相关因素为体质指数（BMI）升高、年龄增长、中心性肥胖（OR=2.13，95%CI：1.46～3.08）和糖尿病家族史（OR=4.01，95%CI：3.04～5.30）。

【结论】社区人群糖尿病合并脂肪肝的患病率与年龄增长、超重肥胖、中心性肥胖及有糖尿病家族史呈正相关。

关键词：糖尿病；脂肪肝；共患；患病率；相關因素

中图分类号：R195 文献标志码：A

随着经济的迅速发展，生活水平的提高，生活条件的改善，糖尿病的发病率逐年上升[1]，脂肪肝的检出率也呈上升趋势，且已成为仅次于病毒性肝炎的肝病类型[2-3]。糖尿病人中脂肪肝的发病率远高于普通人群，可达21%到78%[4]，而糖尿病患者合并脂肪肝发生心脑血管疾病的危险性高于不合并有脂肪肝的患者[5-6]。因此，了解糖尿病患者脂肪肝的患病率、流行病学特点以及糖尿病合并脂肪肝的相关影响因素，可为防治糖尿病合并脂肪肝、降低心脑血管疾病的发生提供参考依据。本研究对上海市松江区泖港镇糖尿病患者合并各种主要慢性疾病的情况进行了描述分析，并重点探讨糖尿病合并脂肪肝的相关影响因素。

1 对象与方法

1.1 对象

2016年7月至12月以整群抽样方式招募上海市松江区泖港镇20～74岁的6.225位常住居民为研究对象。

1.2 方法

所有调查人员经统一培训，规范提问和操作流程，在各个村的村卫生室用平板电脑面对面进行一对一的问卷调查和体格检查。

问卷调查共完成6.165份，体格检查完成6.182人。问卷调查内容包括调查对象的个人基本信息（包括家庭情况，居住情况，年龄，性别、婚姻状况，职业，学历水平等）、既往疾病史、家族史、饮食习惯，行为生活方式（锻炼、作息、烟酒史）。其中吸烟定义为每天至少1支，连续6个月以上者；饮酒定义为每周至少3次，持续6个月以上者。各项慢性疾病患病情况以自我报告既往诊断为准，居民被询问“是否患有该项疾病及第一次诊断时间”，并经社区卫生服务中心病史核实。体格检查测量调查对象的体重、身高、血压、臀围、腰围，并进行B超检查。计算体质指数（BMI）和腰臀比。

诊断标准：BMI依据《中国成人超重和肥胖预防控制指南建议的标准》，<24.0 kg/m2为正常，24.0～27.9 kg/m2为超重，≥28.0 kg/m2为肥胖。男性中腰臀比≥0.9，女性中腰臀比≥0.85定义为中心性肥胖。自我报告脂肪肝诊断来自超声检查[7]。

1.3 统计学分析

所有数据用SPSS 19.0进行统计分析，糖尿病合并脂肪肝患病率的比较用卡方检验，糖尿病合并脂肪肝的相关因素分析采用多因素 logistic回归分析。检验水准α=0.02。

2 结果

2.1 一般情况

6.165名问卷调查对象中男性2.626人（占42.6%），女性3.539人（占57.4%）；45岁以上人群占89.2%，其中55～64岁年龄组人数最多；本次调查中，初中及以下学历人群占大多数，其中小学学历人数最多，占37.6%；调查对象中大多数都是已婚状态，只有很少一部分离异或者丧偶；人群超重、肥胖率较高，共占51.6%；男性中心性肥胖达54.1%，女性中心性肥胖达67.4%（表1）。

2.2 慢性疾病患病率及与糖尿病共患情况

各种主要慢性疾病患病率从高到低依次是高血压病（34.4%）、脂肪肝（29.2%）、痛风（10.9%）、慢性支气管炎（10.8%）、胃炎（9.9%）、糖尿病（9.7%）、肾结石（9.3%）、高脂血症（8.8%）等。在597位糖尿病人中则为高血压、脂肪肝、高脂血症的患病率居前三，分别为59.0%、44.9%和23.8%。因而调查对象总体糖尿病合并其他主要慢性疾病患病率较高的为糖尿病合并高血压（5.7%）、糖尿病合并脂肪肝（4.3%）和糖尿病合并高脂血症（2.3%）（表2）。

2.3 糖尿病合并脂肪肝的相关危险因素分析

采用卡方检验比较人口学资料、行为方式及相关病史与糖尿病合并脂肪肝之间的关联性。糖尿病合并脂肪肝在男、女性患病率间差异无统计学意义；文化程度为小学及以下者的患病率高于初中、高中及以上者；随着年龄、BMI的增长，糖尿病合并脂肪肝的患病率均逐渐升高；中心性肥胖患者糖尿病合并脂肪肝的患病率高于无中心性肥胖者；糖尿病合并脂肪肝的患病率在是否吸烟、是否喝酒、不同婚姻状态组间无明显差异；结果还显示没有每周进行体育锻炼的人糖尿病合并脂肪肝的患病率要低于体育锻炼人群；糖尿病家族史或脂肪肝家族史的人群糖尿病合并脂肪肝的患病率都高于没有家族史的人群（表3）。

2.4 糖尿病脂肪肝共患病相关因素的多因素logistic回归分析

以是否患糖尿病脂肪肝共患病为应变量，以年龄、性别、文化程度、婚姻、吸烟、喝酒、每周体育锻炼、中心性肥胖、BMI、脂肪肝家族史、糖尿病家族史为自变量进入模型进行多因素logistic回归分析。其中BMI、中心性肥胖、年龄、糖尿病家族史与糖尿病脂肪肝共患病率有关联。与低于44岁年龄组比，其他各年龄组的OR分别为：45～54岁年龄组2.12（95%CI：0.97～4.66，P=0.060）、55～64岁年龄组3.69（95%CI：1.73～7.90，P=0.001）和65岁以上年龄组5.12（95%CI：2.31～11.30，P<0.001）；与BMI<24 kg/m2组相比，24～28 kg/m2组OR为2.81（95%CI：1.98～3.98，P<0.001），28 kg/m2以上组OR为5.89（95%CI：3.98～8.72，P<0.001）；与无中心性肥胖对象比，中心性肥胖人群OR为2.13（95%CI：1.46～3.08，P<0.001）；有糖尿病家族史OR为4.01（95%CI：3.04～5.30，P<0.001）。结果还显示，锻炼与糖尿病合并脂肪肝呈负相关，OR为0.58（95%CI：0.45～0.76，P<0.001）（表3）。

3 讨论

近年来，物质生活水平迅速提高，糖尿病、脂肪肝的检出率不断上升，而糖尿病合并脂肪肝的患病率也呈上升趋势。研究表明，糖尿病和脂肪肝的联系可能是糖尿病加重肝脏损害，表现为脂肪肝，而脂肪肝又反过来加重糖代谢异常[8]。也可能是非酒精性脂肪肝的形成与胰岛素抵抗有关[9-11]，糖尿病合并脂肪肝的患者体内因分泌更多的胰岛素且胰岛素作用下降，即存在胰岛素抵抗，从而使脂肪组织脂解成游离脂肪酸的量增加；更多的游离脂肪酸进入血液后再进入肝脏代谢，不仅使肝脏负荷加重，而且过多的脂肪酸还会在肝脏沉积，造成肝脏损害；而肝脏损害又会加重胰岛素抵抗，从而使胰岛细胞分泌更多的胰岛素，导致胰岛负荷加重，最终引起胰岛功能受损，形成恶性循环。当人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生多重代谢紊乱的情况，即成为复杂的代谢紊乱综合征病理状态，成为更严重心脑血管病变、恶性肿瘤等的病理基础。肥胖和胰岛素抵抗是代谢综合征的核心表现，而生活和饮食习惯的改变是有效的干预方式[12]。

研究显示：糖尿病合并非酒精性脂肪肝的患病率为42%～61%[13-14]，本次调查中的597位糖尿病患者中，合并脂肪肝的有268人，占糖尿病患者的44.9%，结果接近。另外，糖尿病合并高血压病的患病率也较高，占糖尿病人数的59.0%，可能与糖尿病导致微血管病变有关。

本次研究结果显示，年龄的增长使得糖尿病合并脂肪肝的患病率逐渐上升可能与胰岛功能随年龄增长而减退有关[15]。超重或肥胖者糖尿病合并脂肪肝的患病率高于体质指数正常者，即肥胖糖尿病患者更容易发生脂肪肝，这与王芳等[16]研究结果基本一致，中心性肥胖者患病率高于无中心性肥胖者，这可能与肥胖者体内脂肪组织多，脂解多，游离脂肪酸较多，超过肝脏负荷容易诱发脂肪肝有关；有糖尿病和脂肪肝家族史的糖尿病患者合并脂肪肝的患病率更高，这可能与遗传因素有关。进行体育锻炼的人群糖尿病合并脂肪肝的患病反而高于不锻炼者，分析其可能原因是糖尿病与脂肪肝诊断后，居民改变生活方式，提高了锻炼的积极性与次数，或者至少通过诊断关注疾病、通过健康教育得知锻炼的益处等，尚有待进一步研究。

糖尿病脂肪肝共患病的相关因素的logistic回歸分析提示：年龄、BMI、中心性肥胖、糖尿病家族史可能为其相关危险因素。因此，应加强糖尿病相关防治知识的宣传教育，做到人人知晓；对于糖尿病肥胖患者，应科学减肥，低盐、低脂、低糖饮食，合理运动，控制体重，降低中心性肥胖[17]；同时应提高糖尿病患者的依从性，按时服药，以有效控制血糖，从而减少糖尿病患者合并脂肪肝的发生；对有糖尿病家族史的人群，随着年龄的增长应每年检查血糖、B超，做到早发现、早诊断、早治疗，以减少心脑血管疾病的发生。

本研究的主要局限性在于：横断面研究无法确立病因关联，相关影响因素分析仅提供线索和提示高危人群。研究中主要疾病测量来自研究对象自述，存在一定程度的误差和低估。

对于本文重点关注的糖尿病与脂肪肝共患率及影响因素探索而言，由于糖尿病和脂肪肝均为常见疾病，居民面对卫生工作人员询问调查时，清晰记忆和如实报告的准确性较好。之后的工作应结合社区卫生服务中心相关慢性病管理数据，进一步核实诊断，并可对回答准确性开展评价。

本次调查了解了上海松江泖港社区人群中主要慢性疾病的患病情况以及糖尿病合并其他慢性疾病的患病情况，着重探索了糖尿病合并脂肪肝的患病率及相关危险因素，对糖尿病的社区管理和防治工作有一定的参考意义，也为将来进一步的研究奠定了基础。

参考文献

[1]HU C，JIA W P.Diabetes in China：epidemiology and genetic risk factors and their clinical utility in personalized medication[J].Diabetes，2018，67（1）：3-11.

[2]FAN J G，KIM S U，WONG V W S.New trends on obesity and NAFLD in Asia[J].J Hepatol，2017，67（4）：862-873.

[3]罗斌，吴萍，陈胜芳，等.糖尿病患者合并脂肪肝的影响因素分析[J].同济大学学报（医学版），2017，38（2）：75-78.

[4]王艳荣，高洪伟，马征，等.2型糖尿病患者脂肪肝和脂代谢紊乱的关系[J].临床荟萃，2001，16（4）：151-152.

[5]TARGHER G，LONARDO A，BYRNE C D.Nonalcoholic fatty liver disease and chronic vascular complications of diabetes mellitus[J].Nat Rev Endocrinol，2018，14（2）：99-114.

[6]LU H Y，ZENG L Y，LIANG B，et al.High prevalence of coronary heart disease in type 2 diabetic patients with nonalcoholic fatty liver disease[J].Arch Med Res，2009，40（7）：571-575.

[7]李志强.健康体检中B超诊断脂肪肝11611例分析[J].上海预防医学，2011，23（6）：261，264.

[8]伦媛媛.2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的相关因素分析[J].中国慢性病预防与控制，2015，23（12）：928-930.

[9]YOON D，LEE S H，Park H S.Hypoadiponectinemia and insulin resistance are associated with nonalcoholic fatty liver disease[J].J Korean Med Sci，2005，20（3）：421-426.

[10]TARGHER G，MARCHESINI G，BYRNE C D.Risk of type 2 diabetes in patients with nonalcoholic fatty liver disease： Causal association or epiphenomenon？[J/OL].Diabet Metabol，2016，42（3）：142-156，（2016-06-11）[2018-01-03].http：//www.em-consulte.com/article/1062782/alertePM.

[11]颜勤明，陈莹.脂肪肝与胰岛素抵抗的关系[J].实用医学杂志，2004，20（3）：277-278.

[12]SAMSON S L，GARBER A J.Metabolic syndrome[J].Endocrinol Metab Clin North Am，2014，43（1）：1-23.

[13]LV W S，SUN R X，GAO Y Y，et al.Nonalcoholic fatty liver disease and microvascular complications in type 2 diabetes [J].World J Castroenterol，2013，19（20）：3134-3142.

[14]DAI W，YE L，LIU A，et al.Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease in patients with type 2 diabetes mellitus： A meta-analysis[J].Medicine （Baltimore），2017，96（39）： e8179.

[15]李庚，卞茸文，歐阳晓俊，等.正常糖耐量人群年龄与胰岛功能关系的研究[J].实用老年医学，2010，24（6）：479-481.

[16]王芳，倪文仙，潘姿美.2型糖尿病伴脂肪肝患者的临床特征分析[J].全科医学临床与教育，2015，13（3）：340-342.

[17]RYAN D H，YOCKEY S R.Weight loss and improvement in comorbidity： differences at 5%，10%，15%，and over[J].Curr Obes Rep，2017，6（2）：187-194.

（收稿日期：2018-01-16 ）