张　然　肖永华　孙慧怡*　陈　英　陈净姝　朱　立　储真真　赵进喜

（1　中国中医科学院望京医院急诊科，北京　100102；2　北京中医药大学东直门医院中医内科教研室，北京　100700）

有效反馈法，是指导教师对被观察者的某种行为进行描述和针对性指导，以进一步提升被观察者能力为目标的方法，反馈内容包括专业知识、临床技能等[1]。反馈工具有操作技能直接观察法（DOPS），Mini-CEX等。其中，DOPS是指评估者通过直接观察学生操作技术的过程即时给予评估和反馈，兼具教学功能的临床技能评估工具，常用于评估住院医师或实习医学生的临床操作技术[2]。DOPS具有评价系统、全面，标准明确的优点，并且能够包含主要技能能力、沟通能力、协助帮助等评价内容[3]。中医内科学以实践为目的的学科性质决定了它对学生中医临床思维形成和临床技能培养具有决定性作用[4]。研究显示，以学生为主导的中医内科见习教学方法，能增加学生自主学习时间，调动自主学习的积极性，但仍有亟待改进和加强之处[5]。本研究采用以诊疗技能观察法（DOPS）为主要工具的有效反馈法，设计DOPS反馈表，分析不同学制学生之间、同等学制学生不同能力之间存在的问题，旨在探索如何改善中医内科临床见习教学方式。

1　资料与方法

1.1一般资料 2015年第一学期，北京中医药大学第一临床医学院2012级九年制岐黄班学生63人、2012级八年制卓越班学生99人、2012级五年制教改班学生45人。共回收调查问卷岐黄班47份，卓越班70份，教改班45份。

1.2研究方法 学生分组，每小组4~6人，配备1名教师或助教，每次实习4学时，预先选取至少3个患者，先由学生自主诊治并讨论分析，然后教师或助教点评，见习结束后每个学生根据见习收获，填写问卷评分。

1.3问卷项目分数采集 设计DOPS反馈表，由学生对各个子项目评分，量表包括8个子项目：医学素养；沟通能力；四诊技巧；提炼主诉；收集病史；辨证思路；处方能力；合作能力。每个子项目满分为10分，各子项目所得积分值相加即为问卷总分（80分）。

1.4质量控制 对参与的研究人员进行研究方案和标准操作规程培训，并进行一致性检验。每个研究人员均配有详细的研究者手册。同时，制定了统一的问卷调查表、填写说明及样表。最后由2名助教将学生的评分结果输入计算机数据库。

1.5统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，检验数据的正态性及方差齐性。若变量满足正态分布及方差齐性，均值比较采用单因素方差分析；若变量不满足正态分布及方差齐性，则采用非参数检验。

2　结果

2.13个班级调查问卷总分比较

表1　3个班级调查问卷总分比较　（±s，分）

表1　3个班级调查问卷总分比较　（±s，分）

注：与教改班比较，**P＜0.01；与卓越班比较，▽▽P＜0.01

班级　平均分教改班　61.16±7.34卓越班　61.74±7.36岐黄班　65.41±7.79**▽▽

如表1示，岐黄班显著高于教改班与卓越班，差异均具有统计学意义（P<0.01，P<0.01），教改班高于卓越班，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2不同学制学生单项能力积分比较 表2示，四诊技巧：岐黄班>卓越班，差异有统计学意义（P<0.05）；提炼主诉：岐黄班>教改班，差异有统计学意义（P<0.05）；收集病史：岐黄班>教改班、卓越班，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.05）；辨证思路：岐黄班>教改班，差异有统计学意义（P<0.05）；处方能力：岐黄班>教改班，差异有统计学意义（P<0.05）。其余各项能力不同班级比较均无显著性差异。

2.3同学制学生不同能力单项积分比较 表3示，教改班：合作能力显著高于四诊技巧、收集病史、辨证思路及处方能力（P<0.05，P<0.05，P<0.01，P<0.01）。卓越班：医学素养能力得分显著高于沟通能力、四诊技巧、提炼主诉、收集病史、辨证思路以及处方能力（P<0.05，P<0.01，P<0.05，P<0.01，P<0.01，P<0.01），处方能力显著低于医学素养、沟通能力、提炼主诉、收集病史及合作能力（P<0.01，P<0.01，P<0.01，P<0.01，P<0.01）。岐黄班各项能力相比均无显著性差异（P>0.05）。

3　讨论

在现阶段的中医内科教学改革中，仍然存在着一些问题，比如以灌输式为主的传统教学模式，教学计划缺乏合理性、科学性、可行性等[6]。研究表明，DOPS为主要工具的有效反馈法对于学生在临床技能实践中遇到的多方面问题能够做出及时、有效的评价和反馈，在教学改革实践中初步取得良好效果[7]。也有研究将DOPS应用于住院医师规范化培训中的临床技能操作考核，紧密联系医学教育改进推行政策，扩展了DOPS的应用领域[8]。本研究通过有效反馈法的教学方式，设计DOPS反馈表，研究发现，岐黄班学生中医内科临床总体能力要高于其它3个班级的学生，四诊技巧能力显著高于卓越班，四诊技巧、提炼主诉、收集病史、辨证思路与处方能力显著高于教改班，可能与岐黄班培养模式与课程设置有关。此外，医学素养、处方能力与合作能力的分值，岐黄班低于卓越班，虽然无显著性差异，但也可以提示岐黄班学生相关能力的不足，为以后的中医内科临床见习提供思路。教改班学生调查问卷总分虽然高于卓越班学生，但却无显著性差异，说明两个班级学生中医内科临床总体能力近似。单项能力得分2班相比结果显示，辨证思路得分，教改班高于卓越班，其余各个单项得分，卓越班均高于教改班，但却均无显著性差异，可能与数据不成正态分布相关。班级内部单项能力得分比较显示，教改班学生合作能力较高。卓越班学生医学素养能力得分显著高于沟通能力、四诊技巧、提炼主诉、收集病史、辨证思路以及处方能力，可能与卓越班结合师承、家传的培养模式相关。

表2　不同学制学生单项能力积分比较　（±s，分）

表2　不同学制学生单项能力积分比较　（±s，分）

注：与教改班比较，*P＜0.05；与卓越班比较，▽P＜0.05

沟通能力　四诊技巧　提炼主诉　收集病史　辨证思路7.79±1.44　7.52±1.40　7.79±1.35　7.86±0.99　7.51±1.53 8.02±1.24　7.56±1.06　7.96±0.93　7.64±1.13　7.45±1.10 8.27±1.61　8.11±1.25▽　8.30±1.71*　8.14±1.24*▽　8.09±1.36*处方能力　合作能力教改班　7.21±1.37　8.21±1.49卓越班　7.21±1.12　8.47±1.04岐黄班　7.90±1.45*　8.39±1.71班级　医学素养8.09±1.41 8.61±1.15 8.21±1.45

表3　同学制学生不同能力单项积分比较　（±s，分）

表3　同学制学生不同能力单项积分比较　（±s，分）

注：与四诊技巧、收集病史、辨证思路比较，*P＜0.05，与处方能力比较，**P＜0.01；与沟通能力、提炼主诉比较，▽P＜0.05，与四诊技巧、收集病史、辨证思路以及处方能力比较，▽▽P＜0.01；与医学素养、沟通能力、提炼主诉、收集病史及合作能力比较，▽▽P＜0.01

沟通能力　四诊技巧　提炼主诉　收集病史　辨证思路7.79±1.44　7.52±1.40　7.79±1.35　7.86±0.99　7.51±1.53 8.02±1.24　7.56±1.06　7.96±0.93　7.64±1.13　7.45±1.10 8.27±1.61　8.11±1.25　8.30±1.71　8.14±1.24　8.09±1.36处方能力　合作能力教改班　7.21±1.37　8.21±1.49*；**卓越班　7.21±1.12▽▽　8.47±1.04岐黄班　7.90±1.45　8.39±1.71班级　医学素养8.09±1.41 8.61±1.15▽；▽▽8.21±1.45

通过本研究，我们发现，在中内见习课程中开展以单个学生为被观察者的有效反馈法，可以对不同学制学生之间、同等学制学生不同能力之间存在的具体问题，做出实际观察，获得针对性强的反馈信息，带教教师可以此作为依据，在临床见习备课中，做出有针对性的备课、引导、矫正和补充，在床边的观察中，主要针对学生“望、闻、问、切”四诊技能、沟通能力、团队合作精神等方面存在的不足给予及时指导，从而提高学生的中医内科临床能力，进一步改善教学方式。

但是，有效反馈法作为一种全新的教学模式，在中医内科临床见习中目前还未形成相应规模和完整的体系，对于有效反馈法的实际教案也无统一模式。因此规范有效反馈法在中医内科临床教学中的教学教案也将是今后重点研究和解决的问题。此外，学生对有效反馈法在临床见习中的认识和适应会有一个过程，如何建立实用量化的有效反馈法评价体系，客观公正地评价有效反馈法的最终效果也是以后研究的重点。本研究采用以DOPS为主要工具的有效反馈法，设计DOPS反馈表，采用问卷调查得方式进行分析，样本量较小，所以还有待进一步扩大样本量研究。