兰琳

[摘要] 目的 探讨以患者为中心的认知康复训练在老年血管性痴呆患者中的应用效果。 方法 选取2014年11月～2016年7月在四川省成都市第二人民医院住院的63例老年血管性痴呆患者为研究对象，根据患者入院编号随机分为训练组（32例）和对照组（31例）。对照组给予常规护理，训练组在对照组基础上给予以患者为中心的认知康复训练，训练时间为8周。训练前后采用功能獨立性评定量表（FIM）、电脑神经心理测验（CNT）、简易智能精神状态检查量表（MMSE）评估两组患者的日常生活活动能力和认知功能。 结果 训练前两组患者FIM和MMSE评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；训练结束后，两组上述评分均高于训练前，且训练组均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。训练前两组患者CNT测验的各项评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；训练结束后，除言语学习测试（LLT）外，训练组记忆力评估项目记忆广度测验（DST）、视觉广度测验（VST）、视觉学习测试（VLT）及注意力评估项目视觉持续性能测验（VCPT）、听觉控制持续性能测验（ACCPT）测验结果均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；组内比较显示，训练组训练后DST、VST、VLT、VCPT和ACCPT测验结果均优于训练前，差异均有统计学意义（P < 0.05）而对照组训练前后上述指标比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 老年血管性痴呆患者护理过程中，应用以患者为中心的认知康复训练有助于帮助患者改善日常生活活动能力和认知功能，值得在临床上推广使用。

[关键词] 以患者为中心的认知康复训练；血管性痴呆；日常生活活动能力；认知功能

[中图分类号] R473.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（b）-0158-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of patients-oriented cognitive rehabilitation training in elderly patients with vascular dementia. Methods From November 2014 to July 2016， 63 cases of hospitalized elderly patients with vascular dementia in the Second People′s Hospital of Chengdu were selected as the research object and divided into the training group （32 cases） and the control group （31 cases） randomly according to the admission number. The control group was given routine nursing care， while the training group was given patient-oriented cognitive rehabilitation training on the basis of control group and the training time was 8 weeks. The functional independence scale （FIM）， computer neuropsychological test （CNT） and mini mental state examination scale （MMSE） were used to evaluate the activities of daily living and cognitive function before and after training. Results Before training， there were no statistically significant differences in the scores of FIM and MMSE between the two groups （P > 0.05）. After training， the scores above were all higher than those of before training， and the scores in the training group were higher than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Before training， there were no statistically significant differences in the scores of each item in CNT between the two groups （P > 0.05）. After training， except the language learning test （LLT）， the testing results of digit span test （DST）， visual span test （VST）， visual learning test （VLT） and visual continuous performance test （VCPT）， auditory controlled continuous performance test （ACCPT） in the training group were all significantly superior to the control group， and the sores in the training group were all superior to the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Within the groups， after training the sores of DST， VST， VLT， VCPT and ACCPT in the training group were all significantly superior to those of before training； but there were no statistically significant differences in the control group （P > 0.05）. Conclusion During the process of caring elderly patients with vascular dementia， implementation of patients-oriented cognitive rehabilitation training may help to improve their activities of daily living and cognitive function， which is worthy of promotion and application in clinical.

[Key words] Patient-oriented cognitive rehabilitation training； Vascular dementia； Activities of daily living； Cognitive function

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是一组由脑血管疾病（如缺血性脑血管病、出血性脑血管疾病、急性脑血管疾病即中风等）导致的智能及认知功能障碍综合征[1-2]。随着社会的发展，生育率和死亡率下降，全球性人口老龄化的速度逐步加快，随着老龄化的到来，老年失能、依赖、心理障碍、认知障碍、阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）等发生率也随之增多[3]。其中AD和VD极易导致老年期痴呆，有资料显示[4]，目前我国VD占老年痴呆患者总数的10%～50%，临床上VD含多发梗塞、皮层大面积梗塞等多种类型，不同类型VD之发病原因、形式、病情进展上稍有不同，其主要表现之一是认知功能障碍，严重危害老年人健康、影响患者及家属生活质量的同时，也给家庭、社会和健康体系带来一定的经济负担和压力[3-6]，目前针对VD主要有中医治疗（中药、针灸等）和西医治疗，但无速效治疗方法，但是关键之一在于预防脑血管疾病，其次是有效的康复护理以及在VD的波动期（VD发展过程含平台期、波动期、下滑期）对病情进展进行及时的控制[1，4，7-9]。现阶段VD患者护理干预措施多种多样并取得了较好的康复效果[5，9，10-12]，然而涉及认知康复训练的研究目前较少，因而本研究探讨以患者为中心的认知康复训练对VD患者的康复效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2014年11月～2016年7月四川省成都市第二人民医院（以下简称“我院”）神经内科住院治疗的63例老年血管性痴呆患者为研究对象，根据患者入院编号随机分为训练组（32例）和对照组（31例）。其中训练组男18例，女14例；平均年龄（63.8±3.2）岁；平均病程（1.17±0.23）年。对照组男17例，女14例；平均年龄（65.5±2.7）岁；平均病程（1.16±0.25）年。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者或家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

纳入及排除标准：符合VD诊断标准；能执行基本的口头指令，能进行简单的沟通；轻度或中度VD；参与本研究前未接受过认知康复训练。排除其他恶性疾病、系统性疾病、双侧瘫痪、文盲及依从性差的患者。

1.2 方法

两组患者入院后均根据患者具体病情予以常规药物治疗并给予常规护理，常规护理内容包括：常规给药护理；休息、卧位及饮食指导；防治坠床等安全护理；舒适病房环境营造等基础护理；心理疏导及帮助患者建立信心以积极的心态配合治疗和康复护理；指导患者家属做好其他基础护理等。

训练组在对照组基础上结合以患者为中心的认知康复训练，具体内容如下：首先询问患者之主要照顾者（子女或配偶），患者所喜欢的音乐（包括类型、名称等），过往一些经历（包括患者患病前的聊天方式、内容、喜欢回忆过往的哪些事件等），收集患者家庭照片等。其次，根据前期准备情况，帮助患者进行每周4次，30 min/次，为期8周的认知康复训练，具体实施步骤如下：①通过电脑或手机播放患者喜欢的音乐，引导患者边听边写出所听到歌词中涉及的简单字、词语等，不要求患者完整写出，可以由易到难进行引导；此外，引导患者在纸质版歌词中由简到难找出特定的字、词语等以训练患者的注意力。②结合患者家属提供的家庭照片、过往经历和事件等，引导患者简单回忆其中所涉及的人物、拍摄时间、地点等，以帮助患者训练记忆力。③结合所听的音乐数量引导患者回忆、写出和指出的字或词语数、照片张数等，引导患者进行简单的算数运算，以帮助患者训练其执行力。④向患者呈现一种简单的拼图模型，引导患者结合模型拼图，适当条件下给予相应的提示和帮助，以帮助患者训练眼手协调能力。

1.3 评价指标

训练前后采用功能独立性评定量表（FIM）、电脑神经心理测验（CNT）和简易智能精神状态检查量表（MMSE）来评估患者的日常生活活动能力和认知功能。其中MMSE适用于评估痴呆患者记忆力、回忆力、语言能力等，其含19个评估项目，满分30分，得分越低，患者痴呆程度越严重，反之则患者认知功能越好[14-15]。CNT是用于评估患者记忆力和注意力。记忆力评估包括记忆广度测验（DST）、言语学习测试（LLT）、视觉广度测验（VST）和视觉学习测试（VLT）；注意力评估包括视觉持续性能测验（VCPT）和听觉控制持续性能测验（ACCPT），该6个分项测试均是以相同顺序由简到难执行，且前4项测量评分情况，后两项以时间单位秒（s）评价[16]。FIM评估患者自我照顾能力、转移能力、语言沟通能力等6个方面，共含18个评估项，每项1～7级评分，总分18～126分，得分越高，表示患者日常生活活动能力越强[17-18]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者训练前后FIM和MMSE评分比较

①训练前两组患者FIM和MMSE评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；②训练结束后，训练组FIM和MMSE评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；组内比较显示，训练后训练组两项评分均高于训练前，差异有统计学意义（P < 0.05），而对照组训练前后两项评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者训练前后CNT测验结果比较

①训练前两组患者CNT测验的各项结果比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；②训练后除LLT外，训练组DST、VST、VLT、VCPT和ACCPT测验结果均明显优于对照组（P < 0.05）；组内比较显示，训练组DST、VST、VLT、VCPT和ACCPT测验结果均优于训练前，差异均有统计学意义（P < 0.05）；对照组训练前后上述测评结果比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3 讨论

VD是次于AD后的第二大常见性痴呆，主要诱因是脑血管疾病导致神经功能障碍和记忆力、注意力、执行力、语言功能等认知功能障碍，个体随着年龄的增大，脑动脉粥样硬化的程度逐渐加重。此外，因受肥胖、高血压、高血脂、不良饮食习惯等风险因素的诱导，因而临床上以老年患者居多，该病存在突发、渐变式进展或波动性发病等。对老年患者而言，其生存质量受到严重的影响，且给家庭和社会也带来沉重的负担[5，19-20]。目前，国内针对VD患者尚无可观的特效疗法和药物，但是诸多研究[5，12，20-22]表明，有效的康复护理可以一定程度上帮助患者提高生活质量，改善日常生活活动能力、认知功能等。考虑到认知功能康复训练在脑卒中、精神分裂症[23-24]等领域已有应用且取得了较为理想的效果，笔者受此启发，故而在老年血管性痴呆患者护理过程中在常规护理的基础上结合以患者为中心的认知康复训练进行研究。

本研究结果显示，训练前训练组和对照组患者在FIM、MMSE及CNT评分上比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。然而在训练结束后除CNT分项LLT外，训练组各项结果均显著优于对照组（P < 0.05），且组内比较显示，训练后优于训练前，差异有统计学意义（P < 0.05）。总体上来说这一研究结果在一定程度上提示训练组患者在接受为期8周的以患者为中心的认知康复训练后，日常生活活动能力和认知功能均得到了明显改善，这一结果与Yoo等的研究结果基本相似。本研究选取的是老年血管性痴呆住院患者为研究对象，并相应进行以患者为中心的认知康复训练，较Yoo等[18]的研究而言，研究设计更为优化，更有利于获得精准的研究结果。至于训练后LLT评估结果两组比较差异无统计学意义，其原因可能是在训练过程中言语学习训练稍有不足，亦或是在评估过程中出现了细小的数据处理失误。

本研究在对患者认知功能评估过程中联合运用了FIM和CNT，FIM虽能合理有效地评估老年VD患者的认知功能，但是其所涉及的评估项目较为简单，无法进行深入广泛的认知功能评估，来更科学、更合理、更准确地评价认知康复训练对VD患者效果，因而本研究结合使用了CNT。此外，本研究中的认知康复训练是借鉴了计算机辅助认知功能康复训练（CACR）的模式，考虑到老年血管性痴呆患者在CACR模式中涉及的计算机指令、鼠标、键盘等的理解或操作中会存在一定的困难，因而仅是借鉴了CACR中的注意力、记忆力、执行力和眼手协调能力的训练[25-26]。

本研究存在的缺陷在于未能对进行长期的训练效果评估。其次，缺乏训练组患者及其家属对认知康复训练内容满意度的评估，在未来进一步研究中应予以弥补和优化。

总之，老年血管性痴呆患者护理过程中，应用以患者为中心的认知康复训练有助于帮助患者改善日常生活活动能力和认知功能，其效果较为理想，值得在临床上推广使用。

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（收稿日期：2017-11-21 本文编辑：王 娟）