周新华　康璇　张翠萍

[摘要] 目的 深入了解姑息科护士对姑息护理的认知和态度。 方法 2017年9～10月以质性研究的现象学方法为指导，采取立意取样方法对新疆某三级甲等肿瘤专科医院10名姑息科护士进行半结构式访谈并进行资料分析。 结果 访谈资料分析提炼出4个主题：①对姑息治疗理念的认知；②姑息护理的实施情况；③对家属的干预；④姑息护理推行实施面临的问题。 结论 姑息科护士对姑息护理实施持积极态度，应加强姑息护理理念的推广。

[关键词] 姑息科护士；姑息护理；认知和态度；质性研究

[中图分类号] R473.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（b）-0147-04

[Abstract] Objective To deeply understand the cognition and attitude of the nurses from palliative department toward palliative care. Methods From September to October 2017， with phenomenological method of qualitative research as the guidance， and with purposive sampling method and semi-structured interviews adopted， 10 nurses from palliative department in a third grade class-A tumor hospital in Xinjiang Uygur Autonomous Region were interviewed and relevant materials were collected and analyzed. Results Four themes were extracted from analyzing the interview materials： ①the cognition to the concept of palliative treatment； ②the implementation of palliative care； ③the intervention to family members； ④the problems faced in the implementation of palliative care. Conclusion Palliative care nurses have a positive attitude towards the implementation of palliative care， and the promotion of palliative care concept should be strengthened.

[Key words] Nurses of palliative department； Palliative care； Cognition and attitude； Qualitative research

我国肿瘤发病率逐年上升，給家庭及社会都带来沉重的负担[1-2]。对于大多数不可治愈的肿瘤患者来说，应最大限度地改善其临床症状，提升生活质量。2016年WHO对姑息治疗的定义：通过早期识别、积极评估、治疗疼痛和其他不适症状，预防和缓解身心痛苦，提高患有不可治愈疾病的患者及家属的生活质量的一种有效方式[3]。姑息治疗科护士作为姑息治疗团队中的核心成员发挥着至关重要的作用。由于国内护理教育在姑息治疗专业上的缺失[4-5]，导致大部分从事姑息治疗的护士缺乏专业和系统的教育。本研究深入了解新疆医科大学附属肿瘤医院（以下简称“我院”）姑息治疗科护士对姑息护理的认知和态度现况及存在问题，弥补量性研究的不足，为姑息护理在肿瘤患者治疗实施和推广提供指导意见。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年9～10月对我院两个姑息治疗病区及一个收治晚期肿瘤患者的综合病区的护士进行深入访谈，纳入标准：①科室在职护士；②自愿参加；③从事姑息治疗专业年限≥5年。共访谈10名护士，性别均为女性；年龄29～47岁；学历：中专2名，本科7名，硕士1名；职称：护师4名，主管护师4名，副主任护师2名；职务：护士7名，护士长3名。

1.2 研究方法

以质性研究中现象学方法为指导，以面对面半结构式深度访谈方式收集资料，以资料重复出现达到饱和为标准。访谈前查阅相关文献资料，由课题组成员共同制订访谈提纲，并请教专家咨询修订。本研究经过医院伦理委员会审批，告知研究对象研究目的并签署知情同意书。访谈提纲包括：①您对姑息治疗理念如何理解？②您的姑息专科知识和技能如何获得？③您对您所管的姑息护理患者实施哪些护理措施？④您认为在对患者实施姑息护理的过程中什么内容最重要？⑤当患者离世后，您还为家属做过什么工作？⑥您对姑息护理的发展和前景如何看待？

为保护访谈对象隐私，均以编号代替访谈对象的姓名。在整个访谈过程中，全程录音，研究者始终保持中立的态度。

1.3资料分析方法

在访谈结束后24 h内，将录音内容及时转录为文字。资料分析采取Colaizzi[6]关于现象学资料的7步分析法。Colaizzi7步分析法：①详细记录并仔细阅读所有的访谈资料；②摘录出姑息护理相关的陈述；③归纳和提炼姑息护理相关主题词；④寻找姑息护理有意义的主题词进行编码；⑤根据姑息护理主题词编码进行分析；⑥由2名研究人员反复阅读录音转录稿，对所有资料进行对比分析并归纳相应的访谈内容；⑦资料整理完成后，返回被访谈者求证内容的真实性。

2 结果

从访谈资料的分析结果中，提炼出4个主题：①对姑息治疗理念的认知；②姑息护理的实施情况；③对家属的干预；④姑息护理推行实施面临的问题。

2.1 对姑息治疗理念的认知

减轻和缓解症状，提高舒适度，提升生命质量是所有访谈对象的共识。N1认为，姑息治疗对于肿瘤患者，对症支持和舒适护理是患者能有尊严地走完最后人生旅程的有效措施。N2认为，不是针对肿瘤的治疗，而是针对症状处理。N5护士长认为，姑息治疗和抗肿瘤治疗并不矛盾，姑息治疗是以减轻和缓解患者的痛苦症状为主。N6认为，最大限度地促使患者生命最后阶段无痛苦、舒适，有勇气面对疾病，怀着一颗感恩的心，心理的释怀，生者和逝者都没有遗憾。N7认为，身体舒适、心理舒适、灵性平安。N8护士长认为，精髓是以心灵温暖心灵、陪伴、照护。N9认为，在情感表达方面，大部分患者可能不会直接表达对家人和朋友的道爱、道谢、道歉、道别。通过姑息护理的实施，患者能够将内心想法表达出来，患者去世没有遗憾，家属没有太多内疚，能够积极面对今后的生活。

2.2 姑息护理实施情况

2.2.1 症状管理 所有的访谈者一致认为，症状控制管理是姑息护理措施最重要的部分。N2认为，最常见的症状是疼痛。严重影响患者的生命质量[7-8]。N5护士长说，症状控制是首要任务，如果患者伴随症状未能有效地控制，患者无法积极配合，护士做再多的舒适护理和心理护理都无法实施。N8护士长认为，疼痛只是晚期肿瘤患者众多症状中的一种，还会出现很多症状，比如恶心、呕吐、食欲不振、呼吸困难、精神错乱、抑郁等等，因此，首先处理这些症状，是提高患者生命质量的前提，也是姑息治疗的精髓。

2.2.2 舒适护理 所有访谈者均认可，舒适护理很重要。加强基础护理，协助患者变换舒适体位，保证安全的活动环境均是重要措施。N1说，晚期肿瘤患者由于恶病质、被迫体位、自主翻身或执行有效翻身很困难，对我们姑息治疗专科护士来说，皮肤护理是一个难点也是重点工作。N5护士长说，为有效实施舒适护理，护理人员细心观察，预见性给予相应措施很重要，合理安排服药和进食的时间，以减轻胃肠不适感，合理安排治疗时间，保证夜间充分休息和睡眠均能增加患者的舒适感。N9说，晚期肿瘤患者，外周静脉条件很差，评估患者的静脉情况，选择最佳静脉输液途径，减少反复静脉穿刺增加患者痛苦。

2.2.3 心理干預 被访谈的护士一致认为，肿瘤不仅给患者带来严重的躯体痛苦，而且还造成极大的心理痛苦。有学者调查发现[9-10]，晚期肿瘤患者护理中更多的是关注和处理躯体症状，而忽视了患者的心理需求。N7说，评估患者的心理状况已成为姑息护理常规的一个重要组成部分。N8护士长说，几乎所有的肿瘤患者都伴随着焦虑、抑郁、恐惧，患者和家属在面对死亡的未知和恐惧时，应鼓励家属给予患者更多的陪伴、参与患者的生活照护，我们定期会组织活动，鼓励患者和家属相互表达，释放心灵，实现心愿。

2.3 家属的干预

2.3.1 心理干预 N1说，癌症是一个负性的生活事件，给家属都造成了极大的心理压力。患者病情的知情权和决策权往往多由家属负责和执行。家属在患者治疗的过程中扮演着及其重要的角色。N5护士长说，由于文化、信仰、家庭背景的不同，护理人员在护理患者、接触家属的过程中，需要不断地评估，收集患者与家属的心理反应资料及其双方交流沟通的状态，给予家属心理压力的疏导，建立各家庭之间的同理交流，有助于减轻家属焦虑情绪和提高他们的事件应对能力。N10护士长说，注重与家属沟通交流，为家属提供适当的场所和机会，宣泄内心的悲伤，耐心倾听家属的诉说，给予适当的安慰，为家属提供最大的情感支持。

2.3.2 沟通交流 访谈者们一致认为，家属在患者医疗活动中占有主导位置，在医护人员与患者之间起沟通和桥梁的作用，与患者家属建立良好的沟通和交流对患者有效治疗护理起积极作用。N1说，在病情告知方面，医护人员尊重家属的需求，由家属来决定是否告知患者病情，患者治疗与护理实施的决策权与监督权，大部分都由患者家属代替履行，与家属的沟通很重要。N5护士长说，肿瘤患者患病后渐渐主动与社会脱离了联系，家属是患者的主要陪伴者，也是患者与社会联系的纽带，做好与家属的沟通，也是做好与患者沟通的一种有效方法。N8护士长说，家属作为陪伴患者时间最长、最亲密的人，护士与患者的沟通有了家属正向的协助，心理支持与疏导效果更理想。

2.3.3 家属支持与培训 访谈者一致认同，家属参与到医疗护理活动，对提升患者生命质量起积极作用。N2说，指导家属积极主动参与患者的基础护理活动，对减轻患者心理焦虑有积极的作用。N3说，患者在医院住院期间，教会家属有关疾病的病情观察及应急处理，有助于家属应对患者回家后的照护处置。N7说，大部分家属不了解癌症患者的心理反应过程，护士很有必要对家属进行培训，正确的认识到患者不同阶段的心理变化，进行有效的沟通，满足患者的需求。

2.3.4 哀伤辅导 哀伤辅导[11]指协助人们在合理的时间内引发正常的悲伤，健康地完成悲伤，增强重新开始正常生活的能力。N1说，根据实际工作经验和掌握专业知识，给予家属心理支持和哀伤辅导。有学者调查显示[12]，家属在照顾患者的过程中，承担着过多的心理负担。N3说，耐心倾听家属的倾诉，鼓励宣泄悲伤情绪。N4说，做好家属的心理抚慰工作，帮助度过心理哀伤的反应期。N6说，指导家属有条不紊地处置患者临终事项，并对家属进行回访，是减轻哀伤的有效措施。N8护士长说，对于肿瘤离世患者，引导家属宣泄悲伤、重建社会关系、重塑生活意义是哀伤辅导的重要内容。

2.4 姑息护理推行实施面临的问题

2.4.1 姑息护理教育 多数访谈者说，对姑息护理相关学习和教育知识的缺乏。N1说，在我院姑息科成立之前，对姑息护理这个概念模糊不清。N5护士长说，在临床一线工作很多年，对姑息护理并没有完整的概念，认为姑息护理就是临终关怀，没有在学校接受过姑息护理的系统理论学习。N9说，从事肿瘤专业的护理11年了，在近1年对姑息护理有深刻的认识，以前的理解和认识很狭隘。

2.4.2 姑息护理的推广 访谈者们认为，积极利用广泛的宣传平台推广姑息护理的理念。肿瘤患者能够活着有尊严，提高晚期生命质量，安详地离去，维护患者的人格与生命尊严。

2.4.3 姑息护理的投入 政府的投入和支持。N1说，以医院为单位为依托进行开展姑息护理，医院的床位和资源很有限。积极利用社区资源和平台，开展以社区为依托发展姑息护理服务机构，不仅可以提高患者生活质量，还可以减轻家属照顾负担。N4说，随着人口的老龄化的发展和疾病谱的变化，肿瘤晚期患者或严重躯体疾病的患者，都可以收治到这个姑息治疗的机构。N5护士长说，肿瘤的病人越来越多，发病率越来越高，这部分人群应该受到极大的关注。N8护士长说，充分地利用社区医疗资源，医院医疗资源和人员的合理整合，提高最大化的资源利用率。N9说，姑息护理在我国起步较晚，尚未完全被大众所接受，也包括医护人员，需要有一个专业的团队去实施和推广。

3 讨论

3.1 姑息护理实施的积极态度

本研究发现，姑息科护士对姑息护理认知和态度大部分观点相似，对姑息护理的实施持有积极的态度，鼓励和支持姑息护理推广和实施。有学者调查显示[13-14]，通过姑息护理的实施，不仅能显著提高晚期肿瘤患者的生活质量，显著改善患者的心理状态，而且能够提升护士工作的护理质量。开展姑息护理可以有效节约卫生资源[15]。为了提高姑息护理从业人员的素质，应在医学院校开设姑息护理相关课程，使医学生对姑息有正确的认识，改变传统观念。国外学者研究发现[16]，姑息教育问题已经成为医学院校的突出矛盾问题。我国相关的姑息教育课程内容方面比较少，仅有少数的几所医学院校开展了相关课程的学习。目前，我们对于患者家属居丧护理服务，仅依靠医院的力量无法满足家属的要求，应积极鼓励动员社会力量，社会支持可以帮助家属渡过心理危机、缓解焦虑、抑郁等负性情绪感受[17-18]，对家属进行情感支持，使家属尽快走出悲伤情绪，回归正常社会生活。

3.2 死亡教育和病情告知

中国大众人群受到传统儒家思想影响，对死亡有一种与生俱来的抵触情绪。如何帮助患者和家属坦然的面对死亡、正视死亡是姑息专科护士面临的一个重要课题。死亡教育对于医学生很重要[19]，要积极引导医学生正确对待死亡。死亡是任何人不可回避的现实，人们应客观、科学、人道地认识死亡，對待死亡。本研究中发现，护士很少与患者或家属谈论死亡相关的话题。有学者调查显示[20]，医护人员通常不选择把真实病情告知患者，由于患者无法面对疾病及死亡这个自然过程，我们的医生、护士同样也面临着病情告知的矛盾，尊重家属的意愿向患者隐瞒病情。医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询[21]。有访谈护士说，是否告知患者病情真相是我们最常遇到的伦理问题之一。有学者调查发现[22]，肿瘤患者知道自己真实的病情后，能够更合理地安排时间，提升生活质量。向家属解释病情告知的目的及意义，制订符合患者病情的告知计划，既满足患者获得病情信息的需求，也减轻患者家属的思想负担。

3.3 加强姑息护理理念推广

①在学校层面，深化姑息治疗和护理理论的研究[23]。姑息护理作为一门新兴学科，在国内尚处于起步阶段，应加强在理论和实践中的学习。有学者调查[24-25]显示，大部分医学院校还没有将“姑息治疗和护理课程”作为必修课，对医学生没有姑息治疗和护理教育专业的课程培训。将此类课程作为医学生的必修课，是培养姑息治疗和护理人才的最基本途径之一，也是提升我国姑息治疗和护理水平的重要环节之一，对从事医疗护理专业人员具有重要的意义。②在医院层面，医院采取积极有效的措施，加大姑息治疗科室的相关配置，增加一定比例的姑息治疗和护理工作人员，保证姑息治疗护理工作的顺利开展。③在政府层面，制订相关政策，加大推进力度，完善相关机构设施。利用不同途径的传播媒介，积极推广宣传姑息护理相关知识，向全民普及姑息护理的内涵理念，提高全社会对于生命的认知。积极引导和利用社会支持系统的帮助，不仅可以使患者获得更好的照护，还可以有效地提高和改善患者生活质量[26-27]。

[参考文献]

[1] 陈万青，郑荣寿，曾红梅，等.2011年中国恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中国肿瘤，2015，24（1）：1-10.

[2] 王永川，魏丽娟，刘俊田，等.发达与发展中国家癌症发病率与死亡率的比较与分析[J].中国肿瘤临床，2012，39（10）：679-682.

[3] WHO. Definition of palliative care[EB/OL]. 2016-02-05.

[4] 黎丽，洪菲菲，刘文杰.护理本科生姑息护理认知现状调查[J].全科护理，2015，13（28）：2776-2778.

[5] 唐咏.我国城市老年人临终关怀服务体发展现状及对策[J].中华医学杂志，2017，97（3）：173-175.

[6] 李铮，刘宇.护理学研究方法[M].北京：人民卫生出版社，2012.

[7] 张慧芝，商丽艳，黄喆.晚期肿瘤住院患者姑息护理实践[J].中国护理管理，2016，16（3）：407-410.

[8] 王凌云，韩铮铮，路琦，等.基于优逝理念的社区晚期肿瘤病人家属面对亲人离世体验的研究[J].中国护理管理，2016，16（12）：1703-1707.

[9] 彭丝明.为晚期癌症患者实施宁养服务对其生存质量的影响探究[J].当代医药论丛，2015，13（11）：209-210.

[10] 李伟梅，段爱旭，肖晓燕，等.癌症临终患者面对死亡时心理反应与需求的质性研究[J].中国医药指南，2017， 15（12）：50-52.

[11] 李秀，杜文东.我国传统心理治疗思想在哀伤辅导中的应用[J].医学心理学，2014，35（3A）：42-43.

[12] 张俊.晚期胰腺癌不能手术患者照顾者负担体验的质性研究[J].中国实用护理杂志 2017，33（11）：842-845.

[13] 李美谦.姑息护理对晚期肿瘤患者生命质量的影响[J].中国实用护理杂志，2013，29（30）：26-28.

[14] 毛芸，陈志芳.姑息护理对老年晚期妇科恶性肿瘤患者心理和生活质量的影响[J]国际护理学杂志，2017，36（12）：1595-1598.

[15] 吕振波，张晋.老龄化背景下临终关怀的现状及发展对策研究[J].辽宁医学院学报：社会科学版，2015，13（1）：21-23.

[16] Mott ML，Gorawara-Bhat R，Marschke M，et al. Medical students as hospice volunteers：Reflections on an early experiential training program in End-of-Life Care education [J]. J Pal Med，2014，17（6）：1-5.

[17] Yesil S，Ozturk U，Goktug HN，et al. Previous open renal surgery increased vascular complications in percutaneous nephrolithotomy（PCNL）compared with primary and secondary PCNL and extracorpored shock wave lithotripsy patients a respective study [J]. Urol Int，2013，91（3）：331-334.

[18] Han Y，Hu D，Liu Y，et al. Coping styles and social support among depressed Chinese family caregivers of patients with esophageal caner [J]. Eur J Oncol Nurs，2014， 18（6）：571-577.

[19] 岳亮.医学教育必须重视死亡教育[J].卫生职业教育，2005，23（4）：33-34.

[20] Huang SH，Tang FI，Liu CY，et al. Truth-telling to patients terminal illness：What makes oncology nurse act individual [J]. Eur J Oncol Nurs，2014，18（5）：492-498.

[21] 李艳玲.尊重癌症患者知情权的思考[C].2013年河南省重症医学科护理管理新理念及新业务、新技术研讨班论文集，2013.

[22] 唐咏.老年晚期肿瘤患者及家属照顾者死亡态度和病情告知的需求分析[J].医学与哲學，2017，575（38）：93-95.

[23] 邝亚莹，吴剑平，曾志励，等.南宁市三级甲等医院护士临终关怀态度及认知度的调查分析[J].护理研究，2015， 29（12）：4316-4318.

[24] 吕振波，张晋.开展医学生安宁疗护教育的思考[J].医学研究与教育，2014，31（6）：100-104.

[25] 胡苏珍，卢慧娟.护理本科教育设立临终关怀课程的必要性及建议[J].护理学杂志，2008，23（4）：23-24.

[26] 韦婷婷，龙亚秀，蓝柳.姑息支持在中晚期肿瘤中的应用价值及效果观察[J].中外医学研究，2017，13（35）：153-155.

[27] 李婷，张欣宇，臧雪梅，等.肿瘤患者家属的社会支持现况及其影响因素[J].济宁医学院学报，2017，40（3）：225-228.

（收稿日期：2017-11-12 本文编辑：王 娟）