吴传红　陈韵蓓　王小玲

[摘要] 目的 評价药学干预抗菌药物使用在骨科Ⅰ类切口围术期的效果。 方法 通过医院DIS系统调取四川省骨科医院2016年1～6月（干预前，对照组127例）和2017年1～6月（干预后，干预组133例）Ⅰ类切口围术期应用抗菌药物的患者的电子病历，对药学干预前后骨科Ⅰ类切口手术围术期预防用抗菌给药时机、药物品种、用法用量、用药疗程等情况进行回顾性对照分析。 结果 经干预，干预组骨科I类切口围术期用药时机合理比例明显上升为84.2%，与对照组（51.2%）比较，差异有高度统计学意义（χ2=32.81，P=0.000）；干预组用药品种合理比例与对照组比较，差有高度统计学意义（χ2=46.27，P=0.000）；抗菌药物干预前后给药途径均为静脉滴注，两组在给药途径上比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但干预组用药剂量、用药频次的规范率明显高于对照组（χ2=23.11，P=0.000；χ2=36.32，P=0.000）；两组抗菌药物用药疗程在<24 h的手术比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；干预组用药疗程在24～48 h的手术高于对照组（χ2=23.78，P=0.000）；干预组用药疗程在>48 h的手术低于对照组（χ2=18.42， P=0.000）。 结论 药学干预对骨科Ⅰ类切口围术期使用抗菌药物的效果确切，可有效提高抗菌药物合理应用率，减少不规范用药的发生，值得推广。

[关键词] 药学干预；抗菌药物；Ⅰ类切口围术期；骨科

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（b）-0139-04

[Abstract] Objective To evaluate the effect on pharmaceutical intervention of the perioperative antimicrobial drugs use in typeⅠincision in Orthopedic Department. Methods Through the DIS system of hospital， electronic medical records of perioperative antibacterial drugs used in typeⅠincision in Sichuan Orthopedic Hospital from January to June 2016 （before intervention， 127 cases in control group） and from January to June 2017 （after intervention， 133 cases in intervention group） were selected. The time of administration， drug varieties， usage and dosage， medication treatment， and so on of perioperative antibacterial drugs used in typeⅠincision in orthopedic department before and after the intervention were retrospectively analyzed. Results After intervention， the reasonable proportion of the time of administration of perioperative antibacterial drugs varieties used in intervention group was significantly increased to 84.2%， and it compared with the control group （51.2%）， the difference was highly statistically significant （χ2=32.81， P=0.000）. The rational proportion of perioperative antibacterial drugs used in intervention group was compared with the control group， the difference was highly statistically significant （χ2=46.27， P=0.000）. Administration route of antimicrobial drugs before and after the intervention were intravenous drip， and the two groups were compared on the route of administration， the difference was not statistically significant （P > 0.05）， but the dosage and frequency of medication in intervention group were higher than those of the control group （χ2=23.11， P=0.000， χ2=36.32， P=0.000）. The antibacterial drug of treatment in the operation of < 24 h in the two groups were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The medication treatment in the operation of 24-48 h in the intervention group was higher than the control group （χ2=23.78， P=0.000）. The medication treatment in the operation of > 48 h in the intervention group was lower than the control group （χ2=18.42， P=0.000）. Conclusion The effect of pharmaceutical intervention of the perioperative antimicrobial drugs use in typeⅠincision in Orthopedic Department is definite， and can effectively improve the rational utility ratio of antibacterial drugs， reduce the occurrence of non-standard drugs use， which is worth promoting.

[Key words] Pharmaceutical intervention； Antibiotics； TypeⅠincision perioperative period； Orthopaedic Department

随着健康事业中关于医学研究的创新和进步，临床药品的品种及数目增加明显。随之出现的不规范用药情况也不断涌现，给临床用药的安全性及有效性带来了挑战。不规范用药会给患者的身心健康带来不良影响，严重者会危及性命[1-2]。据报道指出，不规范用药是多数患者出现死亡的重要原因之一，其中以围术期抗菌药物的不合理应用最为明显[3]。因此，医院有必要对临床用药体系进行完善，以降低不规范用药发生的比例。四川省骨科医院（以下简称“我院”）作为骨科专科医院，Ⅰ类切口围术期抗菌药物的使用十分频繁，不规范使用现象也较为泛滥。近年来，随着国家卫生监督机构对围术期抗菌药物用药情况监督的不断加强。因此，于我院进行药学干预，并使得医院对抗菌药物预防用药的使用有了明显改善。为进一步提升药学干预对骨科Ⅰ类切口围术期使用抗菌药物作用的认识，现将报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院HIS系统调取我院2016年1～6月（干预前，对照组）和2017年1～6月（干预后，干预组）所有手术清单，筛选医院骨科手术，进入新电子病例系统的Ⅰ类切口者的电子病历，剔除标准：①住院期间不同时间内接受超过1种手术治疗的患者；②存在外伤、高龄、糖尿病史者、围术期发生和手术无关感染现象者；③肿瘤放射治疗及化学治疗；④其他原因免疫力低下、伴随多系统多器官疾病等高危因素患者。其中对照组患者127例，男64例，女63例；年龄24～61岁，平均（37.1±3.8）岁。干预组患者133例，男65例，女68例；年龄23～68岁，平均（36.9±2.6）岁。两组患者年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

2016年采用常規预防应用抗菌药物，针对手术范围大、时间长（>3 h）、污染机会增加、手术涉及重要脏器、糖尿病控制不佳、免疫缺陷或营养不良者根据患者的临床体征进行药物基本的治疗干预，保证患者正常生命体征的改善。

2017年在2016年干预的基础上进行药学干预，药师参与临床工作：根据我院围术期抗菌药物应用管理规定，制订Ⅰ类切口围术期使用抗菌药物的规范和标准；通过交接班和查房等，临床药师应及时解答医师提出的抗菌药物应用疑问，以协助医师制订合理的用药方案；以临床药师为主导，每月对清洁手术及不规范用药进行监控，一旦发现问题应及时与临床一线医师沟通，并要求其整改。注重术前准备工作以减少在前期检查时的感染可能性；在手术进行期间通过严格执行无菌操作减少有可能出现的感染皮肤和创面的情况；在手术使用的器材和敷料上要注意灭菌工作；在手术后要主动采取措施抬高患者肢体、注意伤口的保湿和氧化工作以利于伤口的愈合与防感染。

1.3 观察指标

对干预前后应用植入物骨科Ⅰ类切口手术围术期预防用抗菌给药时机、药物品种、用法用量、用药疗程等情况，进行回顾性对照比较分析。以《抗菌药物临床应用指导原则》2015版[4]为依据，其中术前0.5～1 h为合理的给药时机，合理预防用药为一、二代头孢菌素或克林霉素（内酰胺类过敏者），使用时间不超过48 h。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组骨科Ⅰ类切口围术期患者抗菌药物用药时机比较

对照组骨科Ⅰ类切口围术期用药时机术前0.5～1 h、术后、术中、时机不明确分别为65（51.2%）、20（15.7%）、17（13.4%）、25（19.7%），干预组分别为112（84.2%）、0（0.0%）、0（0.0%）、21（15.8%），用药时机合理比例比较，差异有高度统计学意义（χ2=32.81，P=0.000）。

2.2 两组骨科Ⅰ类切口围术期患者抗菌药物用药品种比较

经干预，干预组骨科Ⅰ类切口围术期用药品种合理比例与对照组比较，差有高度统计学意义（χ2=46.27， P=0.000）。见表1。

2.3 两组骨科Ⅰ类切口围术期患者抗菌药物规范用法用量比较

两组骨科Ⅰ类切口围术期患者抗菌药物干预前后给药途径均为静脉滴注，两组在给药途径上比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；但干预组用药剂量、用药频次的规范率明显高于对照组（χ2=23.11，P=0.000；χ2=36.32，P=0.000）。见表2。

2.4 两组骨科Ⅰ类切口围术期患者抗菌药物用药疗程比较

两组抗菌药物用药疗程在<24 h的手术比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；干预组用药疗程在24～48 h的手术高于对照组（χ2=23.78，P=0.000）；干预组用药疗程在>48 h的手术低于对照组（χ2=18.42，P=0.000）。见表3。

3 讨论

抗菌药物包括人工合成类（喹诺酮类）抗菌药和由真菌、细菌等微生物代谢产生的抗生素，可发挥抑制或者消灭细菌等微生物的作用，由于骨科手术的创面大、治疗和愈合时间长，骨科手术围术期一般采用抗菌药物进行细菌感染防治工作[5-7]。虽然抗菌药物可以对骨科手术的围术期内起到预防感染的作用，但并不是全部的骨科手术围术期都会有污染的可能并需要使用抗菌药物。根据我国原国家卫生计生委颁布的《关于开展2017年抗菌药物临床合理应用督导工作的通知》[8]和《抗菌药物临床应用指导原则》[4]，切口分类才是确定是否需要进行抗菌药物预防的依据。对于Ⅰ类切口手术来说，由于其为清洁手术，需要对无菌操作进行严格的规范，因此Ⅰ类切口手术是不需要进行抗菌药物预防使用的[9-10]。只有在免疫功能较差的患者出现创面过大、手术时间过长等情况下，为了防止其出现感染情况才能有限定的使用[11-13]。虽然抗菌药物在骨科手术围术期能够起到一定的防治效果，但需要注意的是，抗菌药物频率过多、用量过大的不规范应用不但会造成患者自身伤害，更会增加细菌的抗药性，进而严重影响患者的治疗及预后恢复。因此，合理的药学干预对骨科手术围术期抗菌药物的使用至关重要。但在临床上，在Ⅰ类切口手术中使用抗菌药物所占比例仍旧很高。本研究结果提示，用药时机合理比例比较，差异有高度统计学意义（χ2=32.81，P=0.000）。可见，药学干预对于改善围术期抗菌药物的用药时机非常重要。

骨科手术围术期使用抗菌药物的目的是防止手术切口的感染，在药物的选取时以针对手术期间可能出现的致病菌并结合体内过程和不良反应来选取[14-15]。目前，抗菌药物主要种类有β-内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类和林可酰胺类，其中β-内酰胺类和氟喹诺酮类抗菌药物使用率更高[16-17]。目前，大多数骨科手术为Ⅰ类切口手术。Ⅰ类切口手术可能出现的感染细菌以革兰阳性球菌为主，预防性抗菌药物以第一代或第二代头孢菌素为主[18-19]，同时对于头孢菌素过敏的患者可以选用克林霉素。但临床仍有一部分骨科手术在抗菌药物的选取上使用的是头孢他啶、头孢哌酮、左氧氟沙星（属于氟喹诺酮类）等第三代头孢菌素。本研究经干预后，干预组骨科Ⅰ类切口围术期用药品种合理比例与对照组比较，差有高度统计学意义（χ2=46.27，P=0.000）。可见药学干预对于加强围术期抗菌药物的品种应用非常重要。

另外，国家原卫生计生委颁布的关于《抗菌药物临床应用指导原则》[4]中对抗菌药物的使用方式做了明确的规定，同时在抗菌药物联用时需要在原菌未出现严重感染、单一种类的抗菌药物难以对细菌起到控制作用以及需要长期治疗等情况下进行。因此，在骨科手术抗菌药物的使用中，要注意联用指征[20-23]。

综上所述，药学干预对骨科Ⅰ类切口围术期使用抗菌药物的效果确切，可有效提高抗菌药物合理应用率，减少不规范用药的发生，值得推广。

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（收稿日期：2018-01-09 本文编辑：万 平）