马依林　张虹

[摘要] 为提升药学服务质量，更加高效安全地为患者服务，本文基于河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）的实践研究，通过“互联网+药学服务”的模式创新骨伤科医院药学服务。运用移动互联网技术，结合骨科药学服务特点，以手机应用软件为主导，该软件可搭载在各类智能移动终端上，包含移动电子化药品处方集、智能化用药提醒、交互式药物咨询、O2O用药教育、康复3D模型及视频库等功能模块。该模式的实践应用为药学服务模式的转变提供了思路和方法，同时降低了错误用药引起的不良反应，加强了患者与医院的沟通，大大提高了患者的满意度。

[关键词] 药学服务；移动互联网；手机应用；骨科医院

[中图分类号] R951 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（b）-0135-04

[Abstract] For providing the better quality of pharmaceutical care， the more efficient and safe service for patients.Based on the practice of He′nan Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital （He′nan Orthopedic Hospital）， through the “internet + pharmaceutical” service mode， this paper innovates the orthopedics hospital pharmacy services. This software uses mobile internet technology， combined with the characteristics of orthopaedic pharmaceutical service， and is dominated by mobile application， which can be carried on various intelligent mobile terminals. It contains several functional modules such as drug prescription set， medication reminder， drug consultation， medication education， rehabilitation 3D model and so on. The practice and application of this model provide ideas and methods for the transformation of pharmaceutical care mode. At the same time， it reduces the adverse reactions caused by incorrect medication， strengthens communication between patients and hospitals， and greatly improves the satisfaction degree of patients.

[Key words] Pharmaceutical services； Mobile internet； Mobile phone application； Orthopedics hospital

《醫疗机构药事管理规定》中明确指出医疗机构应以患者为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作[1]。这表明药学服务模式已从传统的“药品保障供应型”转变为“以患者为中心”。自十二届全国人大三次会议上李克强总理提出将“互联网+”行动计划作为国家发展战略起[2]，相关建议、激励措施相继出炉，探索新型健康服务模式成为了建设健康中国的一项重要任务。其中，药学服务是卫生医疗事业重要的组成部分。如何将“互联网+”与药学服务有效结合是今后药学服务事业亟待研究的重要课题。

1 研究背景

国外在移动远程药学服务系统方面的研究起步较早，目前已发展的相对完善。“在线预约+在线视频诊疗+体征指数数据存储与调用+药事服务+患者长期数据云端管理”的移动医疗诊断与药学服务的综合模式己初步形成。较为突出的例如Epocrates拥有美国排名第一的移动药物字典，提供大量处方药和非处方药信息，包括药效、不良反应、剂量、药物相互作用、价格、医疗保险情况等，付费项目则包括循证医学的处方集、治疗指南、实验室诊断项目参考值、国际疾病与相关健康问题统计分类（ICD）编码等功能，可供医生们自由选择。同时，Epocrates还与苹果公司合作，可以让医护人员通过APP进行药品信息查找，借助iPhone和iPad优异的显示界面和超强的数据处理系统，使药物字典的操作界面更为友好，并可存储上千次的查询结果，通过对数据进行分析，可快速生成医疗方案供医疗工作者参考，提高医疗效率[3]。在骨科服务领域，一款名为BlueJay PT的软件提供治疗师定制个人家庭运动计划，并通过视频库内920个视频教会用户如何扩展或加强肌肉，PT and OT helper主要适用于膝关节损伤患者，它将通过同步练习进度表使治疗师了解锻炼进度，从而制订下一步的康复计划。iOrtho+？誖将用户定位为康复治疗师，通过不断实时更新以循证为基础的临床知识来辅助临床康复，临床案例讨论和疑难病例探讨将帮助治疗师更好地实践于临床。其他诸如MeduFit、Physiotherapy Exercises等的软件，都提供了动画或视频类的教学计划，以帮助使用者监控疼痛和掌握活动[4]。这些国外的研究成果对于国内的研究者来说具有相当程度的启发和借鉴意义。

目前国内健康信息的应用程序下载数量只占全部应用的2.8%，以“医院+药”为关键词在App Store中搜索，面向患者的应用软件共计35个，有医疗机构参与开发的共有3家占10.3%，其余为IT公司或其他机构或个人开发。医疗机构开发的应用主要集中在挂号预约系统等中，针对患者个人的用药指导、用药咨询、康复方面基本处于空白[5]。

河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）（以下简称“我院”）是在具有200多年历史的平乐郭氏正骨基础上发展起来的一所集医疗、教学、科研、生产、文化于一体的三级甲等省级中医骨伤科医疗机构。在我国老龄化进程加快、健康意识逐渐加强的趋势下，骨科医院门诊量和住院人数不断攀升，骨科医药知识的普及和需求也在不断加大。而与综合性医院和其他类专科医院不同，骨科患者在治疗中存在一些特殊性，例如：治疗操作较多，如复位、牵引、固定、针灸等；在药物治疗中外用药物比例较高，其中有许多属于内部制剂；骨伤科患者的功能锻炼与药物治疗相辅相成，在后期康复和保健预防方面有着药物无法代替的作用。如何增强患者用药依从性，提高药物治疗效率？如何规范合理用药，普及骨科康复知识？医院依托移动互联网技术，探索创新骨科药学服务模式。

2 软件设备应用基础

2017年5月17日，中国互联网协会、国家互联网应急中心在京联合发布《中国移动互联网发展状况及其安全报告（2017）》，这是针对中国移动互联网发展状况的顶级、专业、权威的研究报告，报告显示2016年中国境内活跃的手机上网号码数量达12.47亿，较2015年增长59.9%。2016年中国境内活跃的智能手机达23.3亿部，较2015年增长106%[6]，这些数据充分说明了智能手机在我国的普及已经到了相当高的水平，人手一部手机将成为可能。

未来手机将会是第一大上网终端，3G、4G等高速移动通信网络的飞速发展，云服务的不断完善[7]给医院药学服务实现移动互联网化提供了有利的设备应用平台。

3 基于“互联网+”药学服务模式的搭建

运用“互联网+”技术，研发以手机应用为主导的药学服务软件。该软件可搭载在各类智能移动终端上，包含以下几个主要功能模块：

3.1 移动电子化药品处方集

在临床实践过程中，由于药品信息的不断更新，医生根据自身固有的知识及有限的记忆力已很难满足临床需要，典籍式的药品处方集又存在不易携带、更新不及时等缺点。移动电子药品处方集的建立能够有效解决这些问题，也使患者能够在任何地方，只要有一个移动终端就能够主动检索到所需信息。

同时，根据国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[8]的要求，2017年我院开始了医联体建设试点工作，组建以骨伤专科联盟为主题，实现技术、人才、学科、教学、药品等方面的交流合作。这将意味着具有医院特色的医疗机构制剂可逐步在医联体内部使用，虽然目前具体有哪些医疗机构制剂可在医联体内使用还在研究中，但最终一些常用的医院制剂会在合作中相互调用。涉及这些制剂的使用和禁忌通过导入移动电子化药品处方集能够使医联体成员内的医生及患者跨越地域限制随时查阅和精准使用。

以我院药学部建立的药品信息数据库为基础，导入药品说明书要点信息。以移动终端页面形式展示药品名称、主要成分、功能主治、用法用量、注意事项等详细信息，可通过检索关键字词、功能主治或疾病名称来进行查询。考虑到骨科患者可能存在的行为限制问题，增加语音检索功能。该药品信息数据库的维护由药学部负责，通过国内外权威杂志以及药厂的药物说明和信息进行更新。只要设备连接到移动互联网上，通过HTTP协议提供面向互联网的下载服务，就可自动连接数据库进行移动端的信息更新，也可将该部分内容缓存至移动端，在离线状态下也可检索查阅。

3.2 智能化用药提醒

临床研究认为，提高患者用药依从性能够增强药物的治疗效果[9]。尤其像膝关节骨关节炎、颈椎退行性疾病等骨科慢性病治疗依从性会较大程度地影响其疾病的控制和转归[10]。而在问卷调查中，发现较多患者因为年长或健忘而漏服或多服药物，还有部分调查对象因职业因素（如驾驶员、经常出差人员、户外工作者等）出现用药依从性不佳，不少患者根据自己的症状自行调整药物剂量或终止药物治疗[11]。这提示患者用药依从性与药物疗效认知、逐渐忘记服药、用药方案较复杂、自身生活习惯等有关[12]，需要采取相应的措施以提高患者用药依从性。

手机应用通过读取用户HIS系统中的处方信息或者在用户注册后通过手工输入处方的方式，获取提示所需的药品名称、用量、频次等基本信息。通过后台计算自动生成提醒时间点，也可根据用户生活习惯在有限范围内手动设置和调整，避免患者因遗忘而造成的用药不当，提高患者的用药依从性。对于用药方案较复杂的处方，也可减少因记忆混乱而造成的用药错误，从而降低不合理用药产生的风险。为更好地体现人性化设计和特殊人群的需求，对于提醒方式（铃声或振动）和提示音可根据使用者喜好进行下载或选择。在患者查看自身处方时可通过点触单个药品名称进入药品处方集，实现在两个模块中的自由切换，随时了解该药的药物间作用、注意事项、不良反应等全部详细信息，提高患者对药物疗效的认知，普及药物储存、药物相互作用及特殊人群用药等知识。

3.3 交互式药物咨询

个体差异决定了每个人在健康及药学服务方面的需求存在差异性，不同人群对医院所提供的药学服务表现出不同的关注点。在骨科患者中，儿童患者的关注点往往在于药物的用量[13]，药物对生长及精神狀态的影响等；老年患者的关注点往往在于药物间的相互作用，药物对血压、消化等方面的影响；哺乳期、妊娠期患者的关注点往往在于外用药物对哺乳和妊娠的影响等；非住院患者的关注点往往在于康复与饮食保健知识的获取等。

为此，医院通过移动互联网搭建具有交互功能的药物咨询平台，一方面，满足患者主动参与治疗过程的需求，以患者为中心，实现药学服务模式的转变；另一方面，为患者与药师交流搭建一个良好的平台，从药学角度为患者答疑解惑，提高用药的安全性、合理性和有效性，提升药学服务水平，与此同时，可通过及时汇总分析患者的需求提供更精准的药学服务。

该平台的搭建基于腾讯公司推出的微信应用软件，在该软件中申请公众号“河南省洛阳正骨医院河南省骨科医院”。由于同一个微信号在不同的智能终端登录时，系统出于安全因素须经过手机短信验证码认证，所以存在一定的局限性。后期医院将在手机软件中开发此项功能，通过在应用软件中搭载该项模块来解决异地登录等问题，同时实现自动智能回复和人工回复两种模式。对于出现频次较高的问题进行整合，建立数据库，实现24 h极速回复。对于较为复杂的咨询，通过临床药师人工回复，从而避免轻症患者多次前往医院的频率。临床药师均具备扎实的药学专业基础知识和丰富的临床工作经验，能有效保证每天在线提供药学服务的质量。即便遇到相对复杂的用药问题，经过大家讨论、查阅资料、集思广益，基本都能解决[14]。

3.4 O2O用药教育

用药教育的理念已经出现很长时间，在实践活动中也以多种形式存在着。由于影响患者选择药品的因素较多，部分患者极易根据自我判断、亲朋介绍或媒体宣传而随意选药，尤其文化水平相对较低者或年龄较大者更为明显。研究显示，仅有30%的患者能按药物说明书正确使用，患者用药教育可有效促进其遵从药物治疗方案和监测计划[15]。但是随着移动互联网的发展，传统的宣教模式呈现出效率低、受众面窄的缺点。微信、手机应用等软件的快速发展，成为了药学服务提供者和患者之间交流的重要媒介之一[16]。

医院构建O2O（online to offline）用药教育服务模式，即通过微信公众号、手机应用等移動终端软件的线上互动，广泛收集并分类汇总患者需求，继而针对性地设置线下宣教课程，并对授课对象开展线上精准招募，提高效率；再针对不同需求群体通过专题健康讲座的形式开展线下授课，同时回归线上，以图文和视频形式由微信公众号等进行二次传播[17]，更大范围地加强教育力度和影响力。

由于线上教育受年龄等因素限制，从调查中发现微信咨询主要集中在21～40岁，不适用于所有人群的用药教育和咨询[18]。因此，我院开展的这种线上线下相结合的方式不仅能够满足年轻人对用药知识的需求，也在线下教育过程中满足了年老患者的需求。

3.5 康复3D模型及视频库

在骨科疾病治疗过程中采用药物进行内外治疗的同时，应将康复锻炼贯穿于治疗的全过程。科学合理的康复锻炼既能活血化瘀，消肿止痛，防止筋肉萎缩，又能巩固药物治疗的效果，减少疾病复发和新伤的发生[19]。而且，一些传统药物需要配合一定的手法才能更好地发挥药效，例如：通过穴位按摩来促进药物吸收等。但错误的功能锻炼则会因产生剪切力、扭转力等不良应力导致不良后果。此时，传统的口头告知或是医护人员的临时示范让患者很难掌握其要领，容易产生理解偏差，且在出院后容易遗忘。

在药学服务手机应用中，设置康复演示模块。根据3Ds max计算身高1.60 m女性和1.70 m男性的身体各部分尺寸，建立人体各部分的3D模型图，并进行装配，使其能够完成矢状面的运动[20]，并精确标注穴位。患者在进入应用后通过选择性别能够看到相应的模型，继而选择病症或是点击人体模型相应患处，进入3D动画视频库。采用人体模型动画的方式直观展现康复动作，以及采用何种手法配合药物进行按摩治疗。

4 结语

随着移动互联网技术及手机的普及，运用“互联网+”技术创新骨科医院的药学服务模式，研发新兴应用软件，展示出强大的适用性和推广价值。移动电子化药品处方集、智能化用药提醒、交互式药物咨询、O2O用药教育、康复3D模型及视频库等功能模块的建立，能够更好地促使药学服务模式向“以患者为中心”而转变，从以前被动地为患者服务向患者主动自助的服务转变。该模式的实践在我院取得了良好的效果，提高了患者的用药依从性，降低了错误用药引起的不良反应，加强了患者与医院的沟通，大大提高了我院患者的满意度。

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（收稿日期：2018-01-04 本文编辑：张瑜杰）