陈亮　宋占春　秦伟

[摘要] 目的 比较改良Miccoli术式与传统术式在甲状腺腺叶切除中的效果。 方法 选取2014年6月～2017年6月辽宁省抚顺市中心医院收治144例甲状腺良性疾病手术患者，依照随机数字表法分成对照组和观察组，每组各72例，观察组采用Miccoli术，对照组采用传统术式。对两组患者对两组患者手术指标、以及术后3 d疼痛VAS评分和反流症状指数量表评分（RSI）、术后3个月声音障碍程度（VHI）评分等进行比较。并对两组患者手术前后血钙、甲状旁腺素（PTH）和并发症发生率进行比较。 结果 观察组患者切口长度、手术时间和术中出血量均显著小于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；观察组术后引流量低于对照组，住院时间短于对照组，颈部活动恢复时间早于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。患者的术后3 d VAS评分显著低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；RSI评分和术后3个月VHI评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后3 d，觀察组患者血钙和PTH水平显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。观察组患者不良反应发生率显著低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 改良Miccoli术应用于甲状腺腺叶切除治疗较传统术式疗效显著，具有创伤小、恢复快、美观等优点，更有助于维持血钙和PTH的稳定，不良反应较少，值得临床推广。

[关键词] 甲状腺腺叶切除；改良Miccoli术式；传统术式；甲状旁腺素

[中图分类号] R736.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（b）-0131-04

[Abstract] Objective To compare the effect of modified Miccoli and traditional open surgery in the treatment of thyroid gland lobectomy. Methods From June 2014 to June 2017， in Fushun Central Hospital， 144 patients with benign thyroid diseases were selected， they were divided into control group and observation group， with 72 cases in each group， according to the random number table method， observation group was given modified Miccoli surgery， control group was given traditional surgery. The surgical indexes such as the length of incision， the time of operation， the surgical indexs， VAS and RSI scores postoperative 3 days， VHI score postoperative of 3 months and cosmetic effect in two groups were compared， and the incidence of blood calcium， parathyroid hormone （PTH） before and after operation and the incidence of complications in two groups were compared. Results The postoperative drainage volume in observation group was lower than control group， the hospitalization time was shorter than control group， and the recovery time of cervical movement was earlier than control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）； compared with control group， the patients in observation group had less flow rate， shorter hospitalization time and faster recovery time in the neck， the differences were statistically significant （P < 0.01）. After 3 days of operation， the VAS score observation group was significantly lower than control group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. But there was no significant difference in RSI score and VHI score between two groups after the operation 3 months. After 3 days of operation， the level of blood calcium and PTH in observation group was significantly higher than control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The incidence of adverse reactions in observation group was significantly lower than control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Modified Miccoli is better than traditional operation in the treatment of thyroid lobectomy. It has the advantages of less trauma， quicker recovery and better appearance. It helps maintain the stability of blood calcium and PTH， and has fewer side effects. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Thyroid gland lobectomy； Modified Miccoli surgery； Traditional surgery； Parathyroid hormone

甲状腺疾病是临床上发生较多的一类疾病，如结节性甲状腺肿、甲状腺瘤和结节性甲状腺肿囊性变等，临床上以手术切除治疗为主[1]。但是，该病的发生对象主要以女性为主，受心理、生理和社会因素等转变的影响，患者对于手术美容的要求也越来越高[2-3]。改良Miccoli术式切口仅2～3 cm，不仅仅可以完全切除病变，还能够最大限度的缩小和隐藏手术疤痕，安全性较高[4-5]。甲状腺手术过程中容易伤及甲状旁腺[6]，导致血钙水平和甲状旁腺功能降低。因此，本研究探讨改良Miccoli术式与传统术式对甲状腺腺叶切除治疗临床效果和对血钙及甲状旁腺素（PTH）的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月～2017年6月抚顺市中心医院（以下简称“我院”）收治144例甲状腺良性疾病手术患者，依照随机数字表法分成对照组和观察组，每组各72例。对照组中男28例，女44例，年龄20～65岁，平均（41.3±4.2）岁，甲状腺结节性腺肿患者32例，甲状腺腺瘤患者40例；观察组中男26例，女46例，年龄19～63岁，平均（39.7±3.8）岁，甲状腺结节性腺肿患者34例，甲状腺腺瘤患者38例。两组患者在性别、年龄、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核通过，所有患者对研究知情且签署知情同意书。

纳入标准：①经CT、B超等影像学检查确诊为甲状腺结节性腺肿或甲状腺腺瘤患者，肿大一般小于Ⅱ度，结节直径≤60 mm；②初次手术患者；③能配合完成此次研究。排除标准：①存在严重脏器病变；②存在手术禁忌证者；③恶性结节患者；④合并恶性肿瘤患者；⑤妊娠及哺乳期妇女。

1.2 方法

两组患者手术均取仰卧位，将肩下垫高，行常规插管全身麻醉。对照组行传统开放手术，沿胸骨切迹上方做横弧形6～8 cm切口，逐层切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，暴露出甲状腺，探查甲状腺和结节状况，处理甲状腺上极，分离两侧，紧贴上极凝断上极血管前支和峡支，主要保护环甲肌膜和防止损伤喉上神经。切断分离甲状腺悬韧带，将甲状腺腺叶切除取出。观察组采用Miccoli术，患者全麻后，沿颈部皮纹开2 cm切口，依次切开皮肤和皮下组织，采用电刀切开颈白线，钝性分离和牵引带状肌，显露甲状腺腺叶。采用5 mm的30°腔镜和5 mm超声刀置入患者病变腺叶处，切断峡部后进入环甲间隙，然后处理上级-外侧-下级的顺序切断甲状腺血供，抬起甲状腺下极，切断进入腺体各血管，找到喉返神经，钝性分离至喉部，将甲状腺腺叶牵出切口切除。两组均在甲状腺叶切除后生理盐水冲洗和止血，并放置引流导管。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标 记录两组患者切口长度、手术时间、术中出血量等指标和两组患者术后引流量、住院时间、颈部活动恢复时间等。

1.3.2 VAS评分、RSI评分和VHI评分 视觉模拟评分法（VAS）评分：所有患者在术后3 d统计VAS疼痛评分，0分为无痛，10分为疼痛无法忍受，评分越高，疼痛越严重。反流症状指数量表评分（RSI）评分：所有患者在术后3 d填写RSI评分量表评价患者咽喉不适程度，共9个题项，每题0～5分，总分45分。得分越高，咽喉不适症状越严重。声音障碍程度（VHI）评分：所有患者在术后3个月统计VHI评分，评价患者声音障碍程度，共10个题项，每题0～5分，总分50分。得分越高，障碍程度越严重。

1.3.3 血钙、PTH检测 所有患者在术前和术后3 d于清晨空腹状态下取3 mL静脉血，3000 r/min离心10 min取上清检测血钙、PTH水平。血钙正常值为2.0～2.8 mmol/L，PTH正常值为15～65 ng/L。血钙检查采用贝罗库尔特公司生化分析系统和偶氮胂Ⅲ方法进行检测，PTH检测采用罗氏全自动任选酶免分析仪和酶免电化学法检测，检测1-84 PTH片段。

1.3.4 不良反应 统计两组患者手足抽搐、呛咳、口唇四肢麻木、声音嘶哑、继发性出血或血肿等的发生率。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 20.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

观察组患者切口长度和术中出血量均显著小于对照组，手术时间显著多于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 两组患者术后指标比较

与对照组比较，观察组患者术后引流量更少，住院时间更短，颈部活动恢复时间更快，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。

2.3 两组患者VAS评分、RSI评分和VHI评分比较

术后3 d，观察组患者的VAS评分显著低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；RSI评分和术后3个月VHI评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.4 两组患者手术前后血钙、PTH水平比较

术后3 d，两组患者血钙、PTH水平均有所下降，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；观察组患者血钙和PTH水平显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表4。

2.5 两组患者不良反应发生率比较

观察组患者不良反應发生总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

Micooli术式最早于1997年由Miccoli医生发明，手术中涉及超声刀、腔镜技术和一些Miccoli专用器材，能够在较小的空间内进行手术，Micooli术式相比于传统术式优势明显，在甲状腺腺叶切除治疗中的应用越来越普遍[7-8]。本研究发现，观察组患者切口长度和术中出血量均显著小于对照组，手术时间显著高于对照组（P < 0.01）。同时，观察组患者术后引流量更少，住院时间更短，颈部活动恢复时间更快（P < 0.01）。提示，采用Micooli术式能够显著减轻术中创伤，并可加速患者术后恢复。Miccoli术式不需要大面积游离皮瓣，也不需要建立CO2充斥的操作空间[9-10]，术中操作更加精细，配合术后早期颈部锻炼可帮助患者更好地康复，减少瘢痕形成。

Micooli术式相比于传统术式的主要优点有：①其适用证更广，对于一些腺体表面、下极和峡部直径在1～3 cm的甲状腺腺瘤肿块可十分容易的处理。改术式可用于甲状腺腺叶切除或甲状腺腺瘤摘除术，随着手术的不断应用，临床经验的不断增加，其甚至可以用来进行甲状腺次全切除术或内镜下甲状腺癌中央组淋巴结清除术[11-13]。②与传统术式相比，其创伤大大缩小，适应性更强。③Micooli术式通过腔镜放大可清晰的观察甲状腺情况，对于甲状腺后包膜可以精细解剖，采用神经剥离器、吸引器和超声刀的配合，能够帮助分离和凝切入腺血管，并保护上行喉返神经[14]。本研究发现，术后3 d，患者的VAS评分显著低于对照组（P < 0.01）；RSI评分和术后3个月VHI评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。提示采用Micooli术式可以显著减轻患者术后疼痛，并能减轻患者咽喉不适。

甲状旁腺功能减退是甲状腺腺叶切除治疗中常见的并发症，如果手术过程中由于夹钳、缝扎切断或灼伤等操作导致甲状旁腺出血，甚至误切甲状旁腺十分容易导致甲状旁腺功能减退，引起血钙和PTH下降[15-16]。并且，手术范围越大，甲狀旁腺功能减退发生的可能性就越大。PTH是一种大分子的多肽激素，有着84个氨基酸，其在尿毒症、甲状旁腺功能等的检测中有着重要的指示作用[17-18]。PTH是决定甲状腺术后出现低钙血症的主要因素，在甲状腺腺叶切除中检测PTH和血钙水平有助于指导手术对甲状旁腺的保护。临床研究发现，不同的手术方式下患者术后血钙和PTH水平也有所差异[19-20]。本研究发现，术后两组患者血钙、PTH水平均有所下降（P < 0.01），但观察组患者血钙和PTH水平显著高于对照组（P < 0.01）。提示，Micooli术式对于甲状旁腺功能的影响更小。本研究还发现，观察组患者不良反应发生总发生率显著低于对照组（P < 0.01）。提示，Micooli术式用于甲状腺腺叶切除治疗的安全性更高。

综上所述，改良Miccoli术应用于甲状腺腺叶切除治疗相比于传统术式疗效显著，具有创伤小、恢复快、美观等优点，更有助于维持血钙和PTH的稳定，不良反应较少，值得临床推广。

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（收稿日期：2017-12-14 本文編辑：苏 畅）