陈腾高　李丽军　卢益芳

[摘要] 目的 探討腹腔镜全直肠系膜切除术对低位直肠癌患者血清胃泌素（GAS）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、胃动素（MOT）水平及生活质量的影响。 方法 选择2014年1月～2016年5月东阳市人民医院收治的低位直肠癌92例作为研究对象，随机分为对照组与观察组，各46例。观察组采用腹腔镜全直肠系膜切除术治疗，对照组采用常规开放性手术治疗。比较两组手术情况、术后胃肠动力恢复及肛门功能恢复情况，并评定患者术后生活质量的改善情况。 结果 观察组手术时间长于对照组，切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，术后肛门排气时间、开始进食时间、住院时间均短于对照组（P < 0.05）；观察组吻合口瘘及总并发症发生率均低于对照组（P < 0.05）；术后3 d观察组GAS、MOT高于对照组（P < 0.05）；术后3个月，观察组RMTV高于对照组，Wexner评分低于对照组（P < 0.05）；观察组术后不同时间生活质量评分均高于对照组（P < 0.05）。 结论 腹腔镜全直肠系膜切除术对低位直肠癌患者GAS、MOT影响小，且可提升患者生活质量。

[关键词] 低位直肠癌；腹腔镜全直肠系膜切除术；低位直肠癌；胃肠激素；生活质量

[中图分类号] R734 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（b）-0108-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of laparoscopic total mesorectal excision on postoperative serum levels of gastrin （GAS）， basic fibroblast growth factor （bFGF） and motilin （MOT） and quality of life in patients with low rectal cancer. Methods Total of 92 cases with low rectal cancer treated in Dongyang People′s Hospital were selected as research objects， and randomly divided into the control group and the observation group， with 46 cases in each group. The observation group was treated with laparoscopic total mesorectal excision， the control group was treated with conventional open surgery. The surgery situation， postoperative recovery of gastrointestinal motility and anal function recovery， improvement of life quality after operation were compared between the two groups. Results The surgical time of the observation group was longer than that of the control group， while the length of incision， intraoperative blood loss， postoperative anal exhaust time， time of taking food and hospitalization time were shorter or less than those of the control group （P < 0.05）. The incidence of anastomotic fistula and the total incidence of complications in the observation group were lower than those in the control group （P < 0.05）. Three days after surgery， levels of GAS and MOT in the observation group were higher than those in the control group （P < 0.05）. Three months after surgery， RMTV in the observation group was higher than that in the control group， while the Wexner score was lower than that in the control group （P < 0.05）. Quality of life scores of the observation group were higher than those in the control group at different time points after surgery （P < 0.05）. Conclusion Laparoscopic total mesorectal excision has little effect on GAS and MOT in patients with low rectal cancer， and it can improve the quality of life of patients.

[Key words] Low rectal cancer； Laparoscopic total mesorectal excision； Low rectal cancer； Gastrointestinal hormone； Quality of life

直肠癌位置低，深入盆腔，解剖关系复杂，且中下段直肠癌与人体肛管括约肌相邻，手术保留肛门及其功能难度较大[1]。早期常采用括约肌间切除术治疗低位直肠癌，但手术对患者肛肠动力学产生影响，导致术后排便障碍[2]。而近年来，随着腹腔镜技术的推广，低位直肠癌患者保肛率得到明显提升[3-4]。但腹腔镜全直肠系膜切除术对低位直肠癌患者胃肠激素、肛门功能的影响尚存在争议。为明确腹腔镜全直肠系膜切除术在低位直肠癌患者中的临床应用价值，现对92例患者展开了随机对照研究，报道如下：

1 对象与方法

1.1 对象

选择2014年1月～2016年5月东阳市人民医院收治的92例低位直肠癌患者作为研究对象。纳入标准：①病理确诊为直肠癌，经直肠指诊确诊为低位直肠癌，肿瘤下缘距齿状线2～5 cm，基底活动良好；②影像学证实肿瘤未侵犯肠壁外组织；③肠旁淋巴结未见肿大；④术前评估肛门功能良好，未接受放化疗；⑤患者及家属均知情，且自愿签署研究同意书。排除标准：①肿瘤远处转移者；②直肠癌复发者；③既往有腹部手術史者；④入组前1个月服用影响胃肠道动力及胃肠激素分泌药物者；⑤盆腹腔粘连者；⑥腹腔镜感染者；⑦严重心肝肾肺功能障碍及脑血管功能障碍者；⑧精神疾病者；⑨依从性差，不能完成随访者。按随机数字表法将患者分为对照组与观察组，各46例。对照组中男28例，女18例；年龄36～76岁，平均（60.1±5.1）岁；肿瘤直径1.6～3.2 cm，平均（2.6±0.4）cm；肿瘤下缘距齿状线距离2.6～4.3 cm，平均（3.0±0.3）cm；临床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期20例，ⅢB期10例。观察组中男29例，女17例；年龄35～77岁，平均（60.2±5.3）岁；肿瘤直径1.5～3.4 cm，平均（2.7±0.5）cm；肿瘤下缘距齿状线距离2.4～4.6 cm，平均（3.0±0.4）cm；临床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期20例，ⅢB期11例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

两组手术均由经验丰富的开腹及腹腔镜外科医师完成，术前均进行清洁灌肠及肠道维生素准备，配合常规对症治疗，术后均常规应用抗生素预防感染。

1.2.1 观察组 采用腹腔镜全直肠系膜切除术治疗，常规全身麻醉，截石位，头高脚低，稍右倾，脐孔穿刺，建立气腹通道，置入腹腔镜，以髂前上棘、锁骨中线交界处作为主操作孔，主操作孔上侧平脐左右对称处、左下腹部脐耻联合中线处均置入套管针作为辅助操作孔，自右侧分离乙状结肠系膜，左侧径路分离，游离肠系膜血管根部，沿骶前间隙分离直肠至骶椎前侧骶骨筋膜，达肛门处。沿直肠前侧腹会阴筋膜向下游离直肠前部，暴露远端直肠系膜并切除，距肿瘤下侧2 cm处切断肠管，左下腹或中下腹做4 cm小切口，取出肠管，自肿瘤上侧10～15 cm处离断乙状结肠，近端结肠置入吻合器吻合，回纳肠段，建立气腹，自肛门置入吻合器行直肠低位吻合。腹会阴直肠切除术者分离直肠系膜至肛提肌水平，保留完整直肠系膜，肿瘤上侧处理同上，会阴部处理与传统术式相同，扩大左下腹套管孔，脱出乙状结肠近端作为人工肛门，不缝合盆底腹膜，置引流管引流，术中均严格遵循无瘤、全直肠系膜切除原则。

1.2.2 对照组 采用开腹手术，游离乙状结肠左侧系膜，分离右侧，汇合两侧，分离直肠后壁、骶前间隙，到达腹膜返折下侧或肛提肌水平，分离直肠前臂、侧壁，采用吻合器行肠段吻合，行腹会阴直肠切除术者人口肛门及会阴部处理均同腹腔镜手术。

1.3 观察指标

①手术情况：统计两组手术切口长度、术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、开始进食时间、术后住院时间及术后并发症发生率。②胃肠动力指标：术前、术后3 d均留取空腹静脉血3 mL，采用酶联免疫法测定患者血清胃泌素（GAS）、胃动素（MOT）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）水平。GAS、MOT试剂盒购自福州迈新生物科技有限公司，bFGF试剂盒购自武汉博士德生物工程有限公司。③肛门功能恢复比较：术前、术后3个月均采用肛肠测压仪测定患者肛管静息压（ARP）、肛管最大收缩压（AMSP）、直肠最大耐受量（RMTV），并采用Wexner肛门功能评分表[5]评定患者肛门功能恢复情况，量表包括大便性状、生活方式等方面，每项0～4分，评分越高，表示肛门功能越差。④生活质量评定：术前、术后3个月、术后6个月均采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量核心量表（EORTC QLQ-C30）[6]评定患者生活质量的变化情况，量表包括躯体、角色、认知、社会、情绪等维度，评分越高表示生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

观察组手术时间较对照组长，但切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，术后肛门排气时间、开始进食时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组术后并发症发生率比较

观察组吻合口瘘、总并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组手术前后胃肠动力学指标及bFGF水平比较

术后3 d，两组GAS、MOT、bFGF因子均较术前降低，但观察组术后GAS、MOT高于对照组（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组手术前后肛门功能恢复情况比较

术后3个月，两组ARP、AMSP、RMTV均降低，Wexner评分增加，与术前比较差异有统计学意义（P < 0.05），且术后观察组RMTV高于对照组，Wexner评分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.5 两组手术前后不同时间生活质量评分比较

术后3、6个月，两组生活质量评分均较术前上升（P < 0.05），观察组术后不同时间生活质量评分均高于对照组（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

低位直肠癌系指肿瘤位于肛管直肠环至腹膜反折处且距肛缘在8 cm以内直肠癌类型，目前手术是其首选疗法[7]。常规开放性手术根治效果好，但创伤大，术中出血多，耐受性差。研究发现，开腹术后较大一部分患者均存在胃肠道功能障碍，影响生活质量[8]。近年来，随着腹腔镜手术的推广，低位直肠癌腹腔镜手术治疗率逐渐增加[9]，优势日益凸显。与开放性手术比较，腹腔镜手术切口小、创伤小、对盆腹腔组织干扰小、耐受性高，且在腹腔镜指导下进行手术可避免手术误伤，减少对患者神经及血管组织的影响，降低术中出血量[10]。本研究发现，采用腹腔镜手术治疗的观察组患者术中出血较对照组少，术后肛门排气时间、开始进食时间及住院时间均较对照组短，并发症发生率较对照组少，表明腹腔镜手术可加快低位直肠癌患者术后恢复速度，减少手术并发症。

目前对腹腔镜手术与开放性手术对低位直肠癌患者胃肠功能及肛门功能的影响尚存在争议。部分研究表示，腹腔镜手术对直肠癌患者胃肠功能影响小，可最大限度促进其肛门功能的恢复[11-12]。也有研究者指出，传统开腹手术与腹腔镜手术对直肠癌患者术后肛门功能的恢复均有较大影响[13-14]。胃肠激素是由内分泌细胞与胰腺胰岛细胞分泌且分布于胃肠道管壁的调节消化道器官功能的关键激素，包括GAS、MOT，其中GAS可刺激胃酸分泌，MOT则可促进小肠及胃运动。严海等[15]表示，开放性手术对机体产生刺激，增加儿茶酚胺释放，抑制GAS、MOT分泌，影响患者胃肠功能。也有学者指出，腹部手术后患者交感神经兴奋，可抑制胃肠道神经丛兴奋神经元，抑制胃排空，影响胃肌电活动[16]。本研究发现，两组术后GAS、MOT均降低，但观察组上述指标降低幅度低于对照组，可能与腹腔镜手术对患者机体应激影响小，对胃肠神经抑制功能较弱有关。bFGF是与肿瘤血管生成相关的碱性蛋白质，可促进中胚层、神经内胚层细胞有丝分裂，促进血管内皮细胞生成[17-18]。本研究发现，术后3 d，两组患者bFGF水平均降低，提示开放性手术与腹腔镜手术对直肠癌均有较好的控制效果，而术后3个月观察组RMTV高于对照组，Wexner评分低于对照组，提示腹腔镜手术对低位直肠癌患者肛门功能影响较小，主要与腹腔镜手术较开放手术对患者自主神经影响较小有关。另外，观察组患者术后不同时间生活质量评分均优于对照组，与Uematsu等[19]结论相符，分析原因可能为腹腔镜手术对患者机体创伤小，对患者胃肠道功能及肛门功能影响小，可促进患者术后恢复[20]。

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（收稿日期：2018-01-06 本文编辑：程 铭）