生物电刺激联合子宫托治疗Ⅲ度以上盆腔脏器脱垂合并压力性尿失禁的效果

2018-07-13温东瑜辛玉宏熊小琴

中国医药导报 2018年11期

温东瑜　辛玉宏　熊小琴

[摘要] 目的探讨生物电刺激联合子宫托治疗Ⅲ度以上盆腔脏器脱垂（POP）合并压力性尿失禁（SUI）的效果。方法选取2013年1月～2017年1月在江门市人民医院确诊为Ⅲ度以上POP，且经尿动力学检查确诊为SUI的患者50例，按尿失禁严重程度分成轻度15例、中度21例、重度14例三组，均采用盆底生物电刺激联合子宫托治疗，治疗前后均填写国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF），并分析尿动力学的变化。结果所有患者中，轻、中度患者7例（19.4%）治愈，9例（25.0%）显著改善，5例（13.9%）效果不佳，总有效率为86.1%。轻、中度患者治疗后尿失禁评分及尿动力学各项指标均较治疗前有明显改善（P < 0.05），重度患者无治愈及显著改善病例，有效率仅为14.3%。结论生物电刺激联合子宫托的治疗方法能很好改善重度POP合并SUI的症状，尤其在轻中度尿失禁患者效果显著，对不能手术或不愿接受手术的患者可作为替代治疗方案。尿动力学可准确评估治疗效果。

[关键词] 生物电刺激；子宫托；盆腔脏器脱垂；压力性尿失禁；尿动力学

[中图分类号] R737.11 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（b）-0099-05

[Abstract] Objective To explore the effect of bioelectrical stimulation combined with pessary in the treatment of over degreeⅢ pelvic organ prolapse （POP） with stress urinary incontinence （SUI）. Methods Fifty patients of over degree Ⅲ POP with SUI in people′s Hospital of Jiangmen from Jan 2013 to Jan 2017 were divided into mild （15 cases）， moderate （21 cases） and severe （14 cases） group according to the severity of urinary incontinence， all cases were treated by bioelectrical stimulation combined pessary. The ICI-Q-SF scores and urodynamic indexs were compared after treatment. Results In the mild and moderate groups， 7 cases were cured （19.4%）， 9 cases （25.0%） were significantly improved， 5 cases （13.9%） were ineffective， the total effective rate was 86.1%. The ICI-Q-SF scores and urodynamic indexs were obviously improved after treatment （P < 0.05）. But there were no cured and significantly improved cases in the severe group， the effective rate was only 14.3%. Conclusion Bioelectrical stimulation combined with pessary can improve the symptoms of over degree Ⅲ POP with SUI， especially in mild and moderate patients. It can be an alternative treatment scheme to the patients who are inoperable or unwilling to accept the surgery. Urodynamics can accurately assess the effect of the treatment.

[Key words] Bioelectrical stimulation； Pessary； Pelvic organ prolapse；Stress urinary incontinence； Urodynamics

盆腔臟器脱垂包括阴道壁脱垂、子宫脱垂等，为盆底功能障碍所致，并由于各种因素（创伤、妊娠、退化）导致盆底肌肉的松弛，常伴有压力性尿失禁。对于严重盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）（Ⅲ度及以上）合并压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）的患者，日常生活质量显著下降，目前治疗主要采取手术方式，包括阴道前壁修补、耻骨后膀胱尿道悬吊术、阴道无张力尿道中段悬吊术。但多数患者为老年患者，基础疾病较多，可能存在手术禁忌证，或者由于其他原因不愿接受手术治疗，针对此组患者，江门市人民医院（以下简称“我院”）采用生物电刺激联合子宫托的治疗方法，取得一定效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2017年1月在我院确诊为Ⅲ度以上POP（包括子宫脱垂及阴道前壁脱垂）合并SUI的患者50例，年龄43～80岁，平均（55.9±9.59）岁。所有患者治疗前均填写ICI-Q-SF表，并行尿动力学检查，重点检查腹压漏尿点压（ALPP）、最大尿道闭合压（MCP）及功能性尿道长度（PUL）。全部患者均采用生物电刺激联合子宫托治疗方法，治疗结束后再次填写ICI-Q-SF表，并复查尿动力学。

1.2 诊断依据

依据患者主诉、专科体查及尿动力学检查。患者有自诉阴道内肿物脱出，伴腹压增加下不自主溢尿。POP分度依据POP-Q分度法。尿失禁诊断及分度依据患者主诉、ICI-Q-SF表及尿动力学检查。注意排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况。根据国际尿控协会的定义，SUI临床分度为，轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫；中度：腹压增加时或起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫；重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动。治疗前患者尿失禁临床分度情况：轻度15例，中度21例，重度14例。

1.3 方法

1.3.1 生物电刺激选用法国PHENIX神经肌肉刺激治疗仪，将带导管的环形电极（肌电治疗头）套上避孕套，并将其置于阴道口缓慢旋转引入阴道。治疗电流的频率以循环形式有由低频（10～30 Hz）到高频（70～90 Hz）给予电刺激，脉宽为300～400 μs。电流大小需依照患者的本体感受进行调整，以达患者既未感受到疼痛不适，又促使盆底肌肉有效收缩。操作中在治疗仪动态检测的引导下，依据患者肌肉收缩反馈，指导患者进行有规律的提肛运动。生物电刺激疗法每周2次，每次时长30～45 min，8周为1个疗程，2个疗程后复查，所有患者均完成2个疗程的治疗。

1.3.2 子宫托均选用硅胶环形带支撑型子宫托，依据患者自身情况先行试戴，选择合适大小的子宫托。以患者无撑涨疼痛感，子宫托无脱出为原则。并指导教会患者放置、取出及如何护理子宫托。治疗期间，每次治疗前取出子宫托，治疗后清洁子宫托再次放入阴道，并外用雌激素软膏。

1.3.3 尿动力学分析采用荷兰MMS公司产多通道尿动力仪，严格按照国际尿控协会标准方法进行操作，主要指标选用与SUI关系最为密切的3个指标：ALPP、MCP及PUL。在膀胱充盈期灌注至250 mL时测定漏尿点，检查尿道压时灌注速度1 mL/min，拉杆速度1 mm/s。由仪器自动记录最大尿道闭合压及功能性尿道长度。

1.4 疗效评估

患者在治疗前及治疗结束后填写ICI-Q-SF表。此问卷调查评估患者尿失禁症状，评分越高尿失禁越严重。根据患者主诉及ICI-Q-SF表，症状完全消失、评分为0定义为治愈，评分减少≥4分定义为显著改善，评分减少2～3分定义为有所改善，评分减少≤1分定义为效果不佳，将治愈、显著改善及有所改善定义为有效，并计算有效率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料非参数U检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体治疗效果比较

所有患者均完成2个疗程的治疗，其中轻+中度患者治疗总体有效率达86.1%，重度患者治疗有效率仅14.3%，采用非参数U检验，结果显示轻度患者分别与中度、重度患者比较，疗效更佳，差异有统计学意义（P < 0.05）；中度与重度比较，疗效更佳，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 不同组年龄、生育情况及ICI-Q-SF评分比较

轻度、中度、重度患者年龄及生育情况均有比较，差异有统计学意义（P < 0.05），轻、中度患者治疗后ICI-Q-SF评分较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；重度患者治疗前后ICI-Q-SF评分无明显变化，差异无统计学差异（P > 0.05）。见表2。

2.3 治疗前后尿动力指标比较

治疗后轻、中度患者ALPP、MCP及PUL三项尿动力学指标均有明显好转，差异有统计学意义（P < 0.05）；重度患者虽然也有一定程度改善，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

随着我国人口渐渐步入老龄化，盆底功能障碍疾病患者日益增加，中老年女性SUI问题受到广泛关注[1]。重度POP常合并SUI[2]，严重影响患者生活质量，在生理上由于会阴部长期潮湿、尿液浸渍，可导致会阴皮疹、脱垂脏器摩擦溃破、炎症、感染等；心理上因需要穿戴卫生巾甚至尿裤，常常伴有焦虑、自卑等不良情绪；社交上因担心身体异味等原因不愿与他人接触，严重时可导致抑郁症，甚至出现自杀侵向[3]。因此，很有必要寻找有效且便捷的方法解决此问题。

临床上，治疗POP方法有子宫托、阴道前壁修补、子宫切除等，子宫托可将脱垂脏器回纳至原位，有学者统计其有放置成功率约为60%[4]，放置成功后可有效改善患者盆腔脏器脱垂的症状，美国妇产科学会将子宫托治疗POP作为其指南中推荐的首选方法[5]，但它对尿失禁症状的改善效果则很不确切[6]。治疗SUI的方法分为保守治疗和手术治疗，保守治疗包括盆底肌肉锻炼、生物电刺激、膀胱训练、α-肾上腺素能激动剂和阴道局部雌激素治疗[7]，手术治疗有耻骨后膀胱尿道悬吊术、阴道无张力尿道中段悬吊术[8]。但该疾病多数为老年患者，部分患者基础疾病较多，可能存在手术禁忌证，或者由于其他原因不愿接受手术治疗，而且手术本身也存在一定的不可预知的因素[9]，比如术后复发、补片外露感染、尿失禁无改善或者悬吊过紧导致排尿困难、阴道疼痛等，均间接导致部分患者不愿意接受手术。如有一种较为有效的保守治疗方法，那么在此组患者仍不失为一种很好的选择。

目前SUI公认的原因为：①解剖上盆底肌肉松弛，膀胱颈和尿道近端过度下移；②功能上尿道內括约肌功能障碍[10]，其与尿道肌肉损伤、盆底肌肉薄弱及神经末梢受损等有关[11]。SUI的盆底肌缺陷肌群为肛提肌及盆筋膜腱弓，其中最重要的是肛提肌[12-13]。生物电刺激疗法主要通过电流刺激患者的盆底浅深肌层及周围神经，配合提肛运动个体化提高肌肉敏感性、刺激受损肌肉及神经细胞恢复，加强肌纤维收缩力，从而提升盆底肌肉张力，改善尿道括约肌开闭功能[14-17]，同时，生物电刺激还可使盆底肌肉及其他软组织血管扩张，加快血流速度，改善血液循环，促进局部炎症吸收，改善肌肉供氧，加速盆底肌功能修复[18]。子宫托为环形带支撑型，利用其支撑作用，促使脱垂的阴道前后壁及子宫上升到阴道内，同时下移的膀胱及尿道也相应提升，在解剖的层面改善尿失禁。

本研究将生物电刺激联合子宫托用来治疗POP合并SUI，入选的病例在经过治疗后，轻中度患者得到了良好的效果，首先，患者主观感受，包括尿失禁程度及尿失禁评分的对比，均有显著的改善，有效率达到86.1%，其中，轻度患者治愈率达到40%，有效率达到93.3%，由于轻度尿失禁患者往往尿道关闭功能基本正常或轻度障碍，尿失禁主要原因多是由于POP牵拉导致的膀胱出口角度变大或者尿道位置下移所致。本研究结果显示，该组患者的MCP及PUL与正常人群差异不大，也说明了这一情况，鉴于这种尿失禁机制，多数通过回纳脱垂脏器的方法已经可达到一定的效果，如若再配合生物电刺激疗法进一步加强盆底肌群功能，特别是肛提肌收缩力增强可使尿道闭合压力升高，两种方法配合治疗效果更加显著。对于此组患者，单纯保守治疗可以达到良好的效果。中度尿失禁患者，除了膀胱出口角度变大及尿道位置下移之外，尿道关闭功能往往也存在一定的缺陷[19]，单纯改变膀胱出口及尿道角度，只能在一定程度上缓冲尿液流出的速度及压力，改善尿失禁症状，但一旦腹压增加过大或者过快，尿道则无法抵挡突如其来的尿液而最终导致漏尿。所以总体效果对比轻度患者显得不够理想，但仍有81.0%的有效率，但治愈及显著改善的比率仅18.6%，对于高龄患者，对生活质量要求不高，或是基础疾病较多不能耐受手术，也可作为一种替代治疗方案。而在重度尿失禁患者，该治疗方法效果不理想，有效率仅14.3%，这说明，对于重度患者，手术是效果更有保证的治疗方式。由于重度尿失禁患者往往ALPP较低，大多数低于60 cmH2O，提示合并尿道固有肌缺陷，在腹压增加时膀胱颈和近端尿道呈开放状态，完全无法抵抗尿流，此时无需太大的腹压即可导致漏尿。遗憾的是此肌肉无法通过生物电刺激方式来加强，而且此组患者大多为高龄患者，有2次以上的产伤，盆底肌群慢性损伤程度往往较重，甚至出现肌群纤维化等改变，生物电刺激并不能很好地改善盆底肌功能，而且此组患者阴道松弛较为严重，子宫托治疗也难以起到理想效果[4]。有研究此组患者单纯性尿道悬吊都不能达到理想效果[20]，需要行尿道填充或者人工括约肌，所以此组患者治疗效果甚不理想，应积极寻求手术治疗。

尿流动力学检查近年来越来越受到妇产科医生的重视，以往诊断SUI及尿失禁严重程度主要依据患者症状及尿失禁评分，但有证据显示有相当一部分尿失禁患者通过尿动力学检查证实为急迫性尿失禁或混合性尿失禁，此类患者若接受SUI手术，不但效果不佳，还可造成过度医疗甚至医患矛盾。而尿失禁评分是一种主观评分，其受患者文化水平、对症状耐受情况影响颇大，对病情评估的说服力及准确性稍欠缺。尿流动力学可提供患者客观的尿失禁参数[21-23]，不仅可排除其他因素引起的尿失禁，还能从尿动力学角度评估其严重程度以及指导治疗方向，还可客观分析治疗效果，其结果更加准确。

通过本研究，我们认为生物电刺激联合子宫托的治疗方法能很好地改善重度POP合并SUI的症状，尤其在轻中度尿失禁患者效果显著，对不能手术或不愿接受手术的患者可作为替代治疗方案。但对于重度患者，治疗效果不佳，应积极寻求手术治疗。尿动力学可准确评估治疗效果，在有条件的机构，可作为SUI患者常规检查手段之一。

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