张　英，肖华亮，方三高，兰秋霞,李同心

(1.重庆市公共卫生医疗救治中心病理科,重庆 400036；2.中国人民解放军陆军军医大学大坪医院(野战研究所)病理科,重庆 400042；3.重庆市公共卫生医疗救治中心检验科,重庆 400036)

肺巨细胞癌(GCC)是一种含有明显巨大细胞核或多核巨细胞成分的少见肺原发性高度恶性肿瘤[1-2]。由形态多样、大小不等的多核和(或)单核的肿瘤性巨细胞组成的大细胞癌。大多数肺巨细胞癌患者病变早期临床症状无特殊表现，单凭临床和CT影像学结果难以早期诊断，但病理及免疫组织化学诊断能为临床提供重要依据。现就中国人民解放军陆军军医大学大坪医院(野战研究所)收治的5例及重庆市公共卫生医疗救治中心(简称公卫中心)收治的1例共6例经肺叶切除病理证实的GCC病例临床病理特征进行探讨。

1　临床资料

1.1一般资料6例GCC病例，其中男5例、女1例，年龄48～67岁，平均55岁。6例中4例有长期大量吸烟史。4例患者以咳嗽、咯血、胸闷、胸痛等呼吸道症状为主要临床表现，1例以双膝踝关节疼痛，骨转移症状伴呼吸道症状为主，1例因心血管症状入院，胸部体检发现肺部阴影，无明显呼吸道症状。胸部CT影像学检查5例表现明显肿块影，均为周围型孤立的结节，边缘有分叶，毛刺形态不规则、部分密度不均匀，侵袭胸膜及淋巴结。1例无肺部占位改变，表现为片状空洞伴发双肺炎性病变，并出现胸膜增厚、粘连等。病灶部位均以周围型为主，其中左下叶3例；左上叶2例，右中下肺叶1例(图1)。以2015年WHO《肺、胸膜、胸腺及心脏肿瘤分类(第4版)》[1]和TRAVIS等[2]的诊断标准为依据：肿瘤中含有明显癌细胞，以巨大细胞核和多核肿瘤性巨细胞为主，数量≥10%；以较多异常明显、胞质丰富巨细胞为主，同时伴有或不伴有不规则圆形细胞和梭形细胞。6例GCC病例均符合以上标准。 6例患者均行手术治疗，3例手术后做了化疗。

1.2病理检查方法术后病理检查：标本先经10%甲醛固定，再通过常规取材、脱水、石蜡包埋切片，最后HE染色，显微镜检。免疫组织化学包括CK(AE1/AE3)、CK7、TTF-1、SYN、Vimentin等，试剂由福州迈新生物技术开发公司提供，具体技术操作根据说明书完成。

注：右肺下叶可见4 cm×3 cm大小结节影，密度均匀，边界清晰

图1GCC影像

注：A为光镜HE×100，肿瘤由巨大瘤细胞巢状分布；B为光镜HE×400，高倍镜见瘤细胞胞质内空泡，中性粒细胞吞噬现象

图2GCC病理HE染色

注：A为Vimtin强阳性，光镜VIM×100；B为CK18强阳性，光镜CK18×200

图3GCC免疫组织化学图

1.3结果本组镜检见肿瘤体积较大，直径大小约4.0～8.0 cm，距支气管切缘0.5～5.0 cm，质软、切面呈灰白色、淡红色。镜检GCC的主要特征是多种形态的细胞，以巨细胞为主的细胞构成了肿瘤的重要组成成分。癌细胞弥漫分布，排列松散，间质极少，癌细胞大小悬殊，形态多种，细胞质丰富，细胞核大，特征改变为细胞胞质内可见空泡，部分胞质内含中性粒细胞，其中1例伴有梭形细胞，像软组织来源的肉瘤，最后根据免疫组织化学结果诊断为巨细胞癌伴神经内分泌癌；另1例女性患者伴有腺癌成分，免疫组织化学证明其与GCC免疫表型是一致的。电镜可见多核巨细胞有数对中心体，说明它的形成是由于细胞分裂障碍所致。肺巨细胞癌病理HE染色及免疫组织化学图片分别见图2、图3。随访结果为1例术后5年零8个月健在，2例术后分别5、3个月健在，另外3例失访。4例发生淋巴结转移，2例无转移，1例胸壁转移。

2　讨　　论

GCC是原发性支气管肺癌中很少见的类型，在WHO(2015年)的肿瘤分类中，被归为伴有多行性、肉瘤性或肉瘤样癌的一个亚型，仍称GCC，占肺原发癌的3.4%～10.3%[3-4]。主要病理特征为癌细胞呈弥漫分布，间质很少，瘤细胞大小不一，本组6例均以特征性体积巨大的巨细胞为主，细胞核大且异型明显，形态多种，有巨核和多核，胞质丰富，具有较多核分裂像及极具特征的吞噬现象，同时会伴有神经内分泌分化，与其他类型癌并存，本组1例伴神经内分泌分化，1例与腺癌并存。

GCC诊断需与肺隐球菌病、巨细胞间质性肺炎、Erdheim-Chester病(ECD)、Rosai-Dorfman病、大细胞癌包括大细胞神经内分泌癌等含有巨细胞的转移性肿瘤鉴别[5-8]。这几个疾病镜下均可见多核细胞，纤维组织增生，单核巨噬细胞沉积等改变。肺隐球菌病除多核细胞、凝固性坏死外，有厚的荚膜；巨细胞间质性肺炎肺组织病变较弥漫，分布不均，程度不一，多数肺泡腔内有大小不同的多核巨细胞沉积，多核巨细胞胞质不均匀，有的像是多个细胞融合而成；肺泡隔内有中性粒细胞、淋巴细胞和巨噬细胞浸润，晚期可见不同程度纤维化的改变。诊断可结合临床X线片及肺功能的改变，X线片显示两侧全肺或大部分肺野有斑点状、结节状、条索状、网织状弥漫分部的病灶，部分区域可见肺气肿改变。可以有小灶性机化性肺炎改变。ECD病镜下为大量泡沫样脂质富集或嗜酸性胞质的组织细胞，电镜下Birbeck颗粒缺如；Rosai-Dorfman病可见大量体积较大的组织细胞，呈多边形或类圆形，直径约为淋巴细胞的10～30倍，胞质丰富，淡嗜酸性，核膜光滑，有小的嗜碱性核仁，部分组织细胞的胞质内见较多淋巴细胞、中性粒细胞等，组织细胞表达S-100蛋白；大细胞癌细胞较大，呈多角形，胞质嗜酸，核多形，核仁较明显，核分裂像多见，常见大面积坏死。免疫组织化学染色，神经内分泌标记阳性，电镜下可见神经内分泌颗粒。

GCC患者大多病情进展迅速，本组病例转移到骨、心包腔、胸膜，预后因素与临床分期有关，有随访资料的1例存活率>5年，2例还在术后治疗阶段。本组病例较少，预后还有待于更多病例随访证实。