邹茂贤，唐兴奎，何金花，逄　婷

(广东省广州市番禺区中心医院：1.检验科；2.普外科　511400)

胆道梗阻为临床常见的胆胰系统疾病，主要是因胆管阻塞引发胆汁排出障碍所致，伴有血清胆红素水平上升，长期发展下去会引发患者肝脏、肾脏、胰腺，甚至脑等器官的衰竭，造成死亡，临床上主要表现为黄疸及高胆红素血症等，严重威胁生命健康[1-3]。对于恶性胆道梗阻的治疗，临床上通常以外科手术为主，但伴有风险较大、成本较高的缺点，并且手术的难度及病死率均较高，限制了其应用[4-5]。近些年来，随着经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)胆道引流术的广泛应用，使得引流技术从创伤性逐渐向微创方向发展。ERCP技术具有创伤小、经济适用、安全性高等特点，应用越来越广泛。目前，国内虽然有ERCP胆道引流治疗恶性胆道梗阻的研究，但资料较少。为了进一步探讨ERCP支架置入术在恶性胆道梗阻治疗中的价值，本研究以2013年1月至2016年12月在本院接受治疗的180例恶性胆道梗阻患者作为研究对象，对其进行ERCP支架置入术治疗效果的研究，并且同常规手术治疗进行了比较，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料经医院伦理委员会审核通过，选择2013年1月至2016年12月在本院接受治疗的180例恶性胆道梗阻患者作为研究对象，使用随机数字表将其分成3组，即观察A组、观察B组、对照组，每组60例。观察A组中男33例、女27例，年龄44～88岁，平均(68.7±4.2)岁，胰头癌39例、胆总管癌17例、转移癌4例；观察B组中男35例、女25例，年龄43～86岁、平均(67.6±4.8)岁，胰头癌36例、胆总管癌19例、转移癌5例；对照组中男34例、女26例，年龄42～87岁、平均(67.2±4.5)岁，胰头癌38例、胆总管癌18例、转移癌4例。3组患者在性别、年龄及发病原因等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入及排除标准纳入标准：(1)患者经组织活检明确诊断，或者胆汁脱落细胞证实存在癌细胞；(2)患者在ERCP插管成功后，行内镜下胆道引流手术；(3)所选患者均为不能手术切除的恶性胆道梗阻患者；(4)胆道梗阻由癌症组织引起；(5)患者的临床资料完整；(6)患者及其家属签署了知情同意书，同意参与本次研究。排除标准：(1)行其他引流手术治疗的患者；(2)伴有较为严重的心脑血管、肝、肾等疾病的患者；(3)本次研究之前，已经接受过支架置入手术治疗的患者；(4)伴有精神障碍的患者；(5)无法完成本次研究，中途退出的患者。

1.3方法

1.3.1手术方法(1)对照组患者行常规手术治疗，患者于手术治疗中发现无法有效完成根治性手术，转而行引流手术治疗，根据患者的具体情况选择使用高位胆管-空肠吻合引流术、肝外胆道空肠吻合、胆道支撑外引流术等进行治疗。(2)观察A组患者行ERCP金属支架置入手术治疗。手术由同一医师进行。患者在术前6 h内禁食，术前30 min为患者进行口咽及局部静脉麻醉。患者保持俯卧体位，经口置入十二指肠镜，直至十二指肠降部，寻找十二指肠乳头，行胆总管插管，再行胆管造影，之后进行十二指肠乳头的切开操作，置入长度适中的金属胆管支架。手术完成之后，密切观察患者的生命体征变化，同时给予抗感染等对症治疗。(3)观察B组患者行ERCP塑料支架置入手术治疗。手术由同一医师进行。患者在术前6 h内禁食，术前30 min为患者进行口咽及局部静脉麻醉。患者保持俯卧体位，经口置入十二指肠镜，直至十二指肠降部，寻找十二指肠乳头，行胆总管插管，再行胆管造影，之后进行十二指肠乳头的切开操作，置入长度适中的塑料胆管支架。手术完成之后，密切观察患者的生命体征变化，同时给予抗感染等对症治疗。

1.3.2临床观察指标(1)观察、记录3组患者的临床治疗效果，包括术后胆道通畅时间(以B超等影像学检查结果进行确定)、住院时间。(2)观察、记录3组患者治疗前及治疗1周后的肝功能指标变化情况，包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TB)。检测方法：患者清晨空腹抽取5 mL静脉血液，离心(2 500 r/min，5 min)分离血清，选用CL-7300 全自动生化分析仪(岛津)对肝功能指标进行检测，所用试剂均购自上海科华公司，严格按照操作说明进行操作。(3)观察、记录3组患者的并发症情况。

2　结　　果

2.13组患者临床治疗效果的比较观察A组患者的术后胆道通畅时间明显长于观察B组和对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察A组、观察B组患者的住院时间均明显少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　　3组患者临床治疗效果的比较

2.23组患者治疗前后肝功能指标的比较经过1周相应的治疗之后，3组患者的肝功能指标(包括ALT、AST和TB)均较治疗前明显下降(P<0.05)，并且观察A组、观察B组患者的下降程度明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.33组患者并发症发生情况的比较3组患者均发生了不同程度的并发症，包括腹痛、伤口感染、急性胰腺炎、消化道出血、呼吸衰竭、肺部感染等，均未发生急性胆管炎，但观察A组、观察B组患者的并发症发生率均明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2　　3组患者治疗前后肝功能指标的比较

注：与组内治疗前比较，*P<0.05；治疗后3组比较，#P<0.05

表3　　3组患者并发症发生情况的比较

3　讨　　论

恶性胆道梗阻的发生，一般主要为胆道及其附近器官发生恶性病变所导致，如肿瘤等，患者的肝功能会在短时间内迅速恶化，并可出现肾衰竭等并发症，因此对于恶性胆道梗阻治疗方法的研究就显得尤为重要[6-7]。对于恶性胆道梗阻的治疗，临床上以往主要采用外科手术进行，但是一般恶性胆道梗阻在其被发现时往往已经错过了手术的最佳时机。而对于无法进行手术治疗的恶性胆道梗阻患者，临床上主要从胆道引流这一方向来进行姑息治疗，以延缓患者的病情，改善其生活质量。

近些年来，随着医学技术的快速发展，内镜技术也得到了长足的进步，其中ERCP发展迅速，使得恶性胆道梗阻患者的引流治疗能够从创伤性逐渐向着微创的方向发展，减轻了患者的痛苦，改善了患者的预后。ERCP技术应用于恶性胆道梗阻中，在该病的诊断方面，其准确率能够高达80%以上，有助于病情的有效评估，促进治疗方案的有效制订[8-9]。ERCP支架置入术更是恶性胆道梗阻重要的治疗手段，对于无法手术治疗的患者，能够有效改善其病情，提高生活质量，具有重要的临床意义[10-11]。本次研究中，观察A组的术后胆道通畅时间明显长于对照组，观察A组、观察B组患者的住院时间均明显少于对照组，观察A组、观察B组患者的肝功能改善程度也明显高于对照组，并且观察A组、观察B组患者的并发症发生率也明显低于对照组。以上内容说明与常规手术治疗相比，ERCP下支架置入术能够获得良好的治疗效果，更加有助于患者肝功能的改善，并且安全性高，具有重要的临床意义。

在恶性胆道梗阻的常规手术治疗中，对患者的创伤较大，同时伴随着较多的并发症，这些都限制了其应用，特别是对于老年患者、恶病质患者更加不宜使用。与之相比，ERCP技术具有创伤小、经济适用、快捷方便等特点，并且具有较高的安全性，这些使得其应用越来越广泛[12-13]。本次研究中，还发现观察A组患者的术后胆道通畅时间明显长于观察B组患者，这也在一定程度上说明了金属支架在发挥同塑料支架相同作用的基础上，更加有利于引流效果的维持，对于患者的后续治疗有着重要的临床意义。究其原因，可能是由于在金属支架的应用过程中，不易造成细菌、胆泥的黏着，能够保持引流的通畅，而塑料支架由于其直径较金属支架更细，易于细菌、胆泥的黏着，造成通道阻塞，影响引流。

综上所述，ERCP支架置入术应用于恶性胆道梗阻治疗中能够获得良好的临床效果，显著改善患者的肝功能，并且具有较少的并发症，安全性较高，特别是ERCP金属支架置入术的应用更能保证患者保持较长时间的胆道通畅，具有重要的临床意义，值得加以推广。