谭　倩

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院临床检验中心,湖北恩施 445000)

近年来肝硬化已经成为威胁人类健康的重要疾病之一，肝硬化主要是由于多种病因反复作用形成的肝功能损害。在我国，病毒性肝炎肝硬化很常见，另外有酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、营养不良性肝硬化等[1]。肝硬化患者多伴有凝血功能障碍，临床上常表现为鼻出血、齿龈出血、皮肤淤斑和胃肠黏膜糜烂出血、胃肠道出血等，有的患者会出现静脉血栓，严重危害人体健康。肝硬化失代偿期患者易出血是因为肝脏合成功能异常，导致多种凝血因子及抗凝因子大量缺乏，导致患者体内凝血系统的失衡。根据相关报道肝硬化患者出现低凝状态主要与体内凝血因子减少、活化因子清除能力下降，以及血小板数量功能异常有关，常规的凝血指标如凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、D-二聚体(D-D)等指标升高，纤维蛋白原(FIB)、血小板计数(PLT)指标下降，这些变化均表现为凝血系统的低凝状态，并不能反映高凝状态。并且常规凝血指标的检测只是提示凝血过程的阶段性结果，不能全面体现凝血系统之间的动态平衡[2]。血栓弹力图(TEG)可以通过动态监测体内凝血因子、血小板计数功能、纤维蛋白溶解的活性来全面展现患者凝血系统功能[3]。所以本文探讨TEG在肝硬化失代偿期患者中的临床应用价值，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2015年7月至2017年7月在本院接受治疗的肝硬化失代偿期患者300例，其中男146例、女154例，年龄46～86岁、平均(64.37±13.65)岁，病毒性肝炎肝硬化157例、酒精性肝硬化56例、血吸虫性肝硬化19例、其他病因(包括代谢性肝硬化、毒性和药物性肝硬化等)68例。根据临床特征、腹部CT血管造影(CTA)及双下肢静脉血管超声检查结果将300例患者分为出血组和未出血组，出血组135例，其中伴血栓组49例，未伴血栓组86例；无出血组165例，其中伴血栓组45例，未伴血栓组120例。选择37例健康者作为对照组，其中男20例、女17例，年龄25～83岁、平均(59.48±12.73)岁。肝硬化失代偿期患者与对照组的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入及排除标准纳入标准：受试者自愿参加该实验并签署知情同意书；肝硬化患者经临床特征及辅助检查确认为肝硬化失代偿期Child C级(根据Child-Pugh分级标准)；健康受试者肝功能必须正常；既往或现在无原发性或继发性肝癌；无遗传性出血性疾病。排除标准：不符合以上任何一条入选标准；伴随血液系统性疾病等；伴随使用华法林等干扰凝血系统的药物。

1.3方法所有肝硬化患者入组后均进行临床特征检查、CTA、双下肢静脉血管超声检查；所有受试者均采集外周血行血常规、血生化、凝血指标检测，包括PT、APTT、FIB、D-D等；同时抽取3 mL外周血置入2%枸橼酸钠抗凝样管中，通过分析软件检测TEG，包括凝血反应时间(R)、凝聚时间(K)、凝集块形成的速度(α角)、最大血块的强度(MA)及凝血综合指数(CI)等[4]。

2　结　　果

2.1肝硬化失代偿期患者出血组与未出血组常规凝血指标及TEG检测与对照组相比，肝硬化失代偿期出血组和未出血组PLT、FIB水平均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；出血组PT、APTT、D-D水平与对照组比较明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)；未出血组PT、D-D水平与对照组比较明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)，APTT水平虽然升高，但差异无统计学意义(P>0.05)。肝硬化失代偿期出血组与未出血组相比，组间PLT、PT、APTT、FIB、D-D水平差异均有统计学意义(P<0.05)。结果显示TEG检测指标中:与对照组相比，未出血组中R值显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)；出血组和未出血组K值均较对照组显著增高，差异有统计学意义(P<0.05)；出血组和未出血组MA、α角、CI均较对照组明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；出血组与未出血组MA、α角、CI组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2肝硬化失代偿期出血组与未出血组伴或未伴血栓患者常规凝血指标及TEG检测结果显示出血组中伴血栓与未伴血栓患者常规凝血指标水平差异无统计学意义(P>0.05)，TEG检测中伴血栓者α角明显高于未伴血栓者，差异有统计学意义(P<0.05)，其余指标组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。未出血组常规凝血指标中，伴血栓组PLT值显著高于未伴血栓组，差异有统计学意义(P<0.05)，其他常规凝血指标及TEG检测组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1　　肝硬化失代偿期患者出血组与未出血组常规凝血指标及TEG检查结果或M(P25～P75)]

注：与对照组比较，#P<0.05；与出血组比较，*P<0.05

表2　　肝硬化失代偿期出血组与未出血组伴或未伴血栓患者常规凝血指标及TEG检测或M(P25～P75)]

续表2　　肝硬化失代偿期出血组与未出血组伴或未伴血栓患者常规凝血指标及TEG检测或M(P25～P75)]

注：与组内伴血栓比较，*P<0.05

3　讨　　论

肝硬化失代偿期患者易出血甚至易发生血栓，导致该情况的原因是肝脏合成功能降低，体内多种凝血、抗凝血因子缺乏，患者体内的凝血系统发生紊乱、失衡[5-6]。常见的凝血指标不能广泛、准确地反映患者体内凝血系统的状态，进而不能准确地评估患者的病情。TEG是反映人体凝血动态变化的指标，包括血小板功能、FIB合成、溶解速度，凝固的坚固性、溶解的状态等[7-9]。TEG目前已经成为检测血栓性疾病、血小板功能异常疾病、凝血因子缺少的疾病、纤维蛋白原功能异常疾病的常用手段，普遍用于心血管疾病、多种溶栓治疗、出血原因的鉴别诊断、指导成分输血等，但在肝硬化患者中的应用报道较少[10-12]。

凝血指标中 PT、APTT指标分别代表肝脏内源性和外源性凝血因子水平，FIB指标代表体内纤维蛋白原水平，D-D指标代表体内纤维蛋白活性[13-14]。肝硬化患者凝血障碍很独特，因肝硬化患者蛋白合成功能下降，导致凝血因子合成减少的同时抗凝因子水平也下降。凝血与抗凝之间的平衡易被打破，既可向低凝方向倾斜，表现为出血，也可向高凝方向倾斜，表现为血栓形成，甚至是出血和血栓并存。TEG是对体内凝血功能进行全面监测的新方法，可以全程、动态监测机体内从凝血因子发挥作用到形成血凝块再到纤维蛋白原溶解的完整过程，准确评估机体凝血系统是否平衡及异常倾向，目前已广泛应用于冠心病、脑卒中、围术期、创伤救治和成分输血等过程中凝血和纤溶功能的监测。本研究结果显示肝硬化失代偿期出血组或未出血组与对照组相比，PLT、FIB指标显著下降，PT、APTT、D-D指标显著上升，其中肝硬化失代偿期出血患者中此现象更为显著，但是PT、APTT只体现凝血酶形成过程中促凝成分，两者的显著延长只能代表体内凝血因子的缺乏，并未体现体内抗凝因子作用，并不能完全体现体内凝血与抗凝之间的状态；PLT指标下降只能说明其数量减少，但有研究表明血管中血友病因子可以间接增加PLT活性，故PLT指标下降并不能准确说明其活性降低[15]；D-D指标仅侧面代表体内FIB溶解，无法准确预测纤维溶解活性。通过TEG检测，本研究结果显示，与对照组相比，出血组和未出血组K值指标均显著增高，MA、α角、CI指标均显著下降，这说明机体内FIB和血小板的功能降低，患者机体处于低凝状态；而且出血组与未出血组相比，K值指标更显著增高，MA、α角、CI指标更显著下降，表明此类患者血液系统低凝状态更为严重。因此TEG可以准确地评估患者凝血系统的低凝状态，指导成分输血，减少出血情况发生。本研究结果显示出血组中伴血栓者的α角显著高于未伴血栓者，表明凝血因子的活性显著增高，但其他TEG参数伴血栓与未伴血栓者差异无统计学意义(P>0.05)；未出血组中伴血栓与未伴血栓者TEG各参数差异均无统计学意义(P>0.05)，因此TEG并不能准确评估肝硬化失代偿期患者血栓形成的危险性。

综上所述，TEG可以反映肝硬化失代偿期患者纤维蛋白原及血小板功能均下降((K值延长、α角缩小、MA值缩短)，且在出血患者中更为明显，因此TEG对于了解患者的低凝状态、明确出血高风险、指导临床成分性输血均有积极作用，可指导临床有效降低出血风险。