余秋锋，温丽萍

(广东省韶关市妇幼保健计划生育服务中心生殖医学中心　512026)

伴随人类生活节奏，饮食习惯及生存环境的变化，不孕不育的发病率呈逐年上升趋势。数据统计发现，男性不育患者人数越来越多，在不孕不育夫妇中，男性因素约为40%[1]。精子形态和前向运动精子比例是评价男性生育能力的两个重要指标。有研究提示仅通过精子形态预测体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的助孕结局有一定局限性[2]。本研究联合精子形态及前向运动精子(PR)比例探讨其对IVF-ET助孕结局的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料选择本中心2015年1月至2017年8月新鲜移植周期行IVF助孕的407对夫妇作为研究对象，以取卵日男方精液处理前情况作为分组标准，以相应组别的助孕结局为研究目标。入组标准：女方年龄<38岁，采用长效长方案促排；不孕因素为盆腔及输卵管因素；基础促卵泡生长激素(FSH)<12.0 mIU/mL；体质量指数(BMI)：18.5～24.9 kg/m2；获卵数6～24个；决定日内膜厚度≥6.0 mm。排除子宫内膜异位症，输卵管积水及疤痕憩室等影响胚胎着床的因素。

1.2方法

1.2.1精液分析按照世界卫生组织(WHO)《精液质量分析(第5版)》[3]标准进行精液分析，禁欲2～7 d，于取卵当天采集精液，2 h内行精液常规分析(仪器为西班牙SCA全自动精液质量分析仪，型号为CX41RF)，为保证分析结果，每例精液取样2次分别测定，取平均值作为最终结果；并于精液分析的同时使用拉薄技术制备2份精液涂片。精子形态分析采用Diff-Quik 快速染色(试剂盒为深圳华康医学生物工程有限公司生产)，1 000倍油镜下分析2组精液涂片，每张涂片计数精子总数不低于200条，取平均值作为最终形态结果。

1.2.2资料分组根据测得的PR比例及计数的正常精子形态(NSM)百分比，将标本分为弱畸精组(PR<32%且NSM<4%)、弱精组(PR<32%且NSM≥4%)、畸精组(PR≥32%且NSM<4%)、正常组(PR≥32%且NSM≥4%)。

1.2.3促排方案长效长方案：从黄体中期开始给予促性腺激素释放激素(GnRH-a)降调节，月经来潮后根据降调节水平开始促性腺激素(Gn)丽申宝(丽珠，珠海)或果纳芬(默克-雪兰诺，瑞士)促排卵，结合超声观察和血清激素监测卵泡发育情况并调整Gn用量。当至少有一个卵泡平均径线达到18 mm，或至少两个卵泡径线达到17 mm时，给予人绒毛膜促性腺激素(HCG) 5 000～10 000 U诱发卵子成熟。HCG注射后36～38 h行阴道超声引导下经阴道穿刺取卵。

1.2.4胚胎评分参照以前本中心裂期评分标准[4]，并结合目前实际作修改：其中7～9个细胞，一、二级胚胎为优质胚胎；4个细胞以上，一、二、三级胚胎为可用胚胎。移植当天选取2～3枚最优胚胎移植，其余结合患者意愿选择性冷冻或部分冷冻后养囊胚。

1.2.5观察指标及计算方法正常受精率(第1天双原核数/获卵数×100%)，卵裂率(第3天卵裂胚胎数/获卵数×100%)，优质胚胎率(第3天优质胚胎数/正常受精卵裂胚胎数×100%)，可用胚胎率(第3天可利用胚胎数/卵裂胚胎数×100%)，临床妊娠率(临床妊娠周期/移植周期×100%)，胚胎种植率(着床胚胎数/移植胚胎数×100%)。

2　结　　果

2.1各组患者一般资料比较所有407例标本分为4组：弱畸精组36例，弱精组35例，畸精组121例，正常组215例。4组患者的女方年龄、内膜厚度、获卵数、移植胚胎数及BMI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　　各组患者女方一般临床资料比较

表2　　各组患者IVF-ET结局比较[n/n(%)]

注：与正常组比较，*P<0.05；与弱精组比较，#P<0.05

2.2各组患者IVF-ET结局比较弱畸精组与弱精组比较各指标差异无统计学意义(P>0.05)；弱畸精组与畸精组比较，正常受精率差异有统计学意义(P<0.05)；弱精组与畸精组比较，优质胚胎率差异有统计学意义(P<0.05)；正常组与其他三组比较，正常受精率、卵裂率差异均有统计学意义(P=0.00)，且正常组分别与弱畸精组的胚胎种植率、弱精组的优质胚胎率、畸精组的可用胚胎率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3　讨　　论

精液常规分析是评估男性生育能力的最基本的检查方法，临床应用非常广泛[5]。其中精子畸形率直接影响精子的功能，是使常规IVF受精率低下的一个重要因素；精子的前向运动与受孕也存在密切关联。王毅文[6]和曹珂[7]的研究均提示精子形态和活力分析是男性不育诊断的有效参考指标。但两者设计方案均为不育男性和已生育男性比较。

本研究直接观察试管婴儿周期男性患者取卵当天NSM比例及PR比例对正常受精率、卵裂率、优质胚胎率、临床妊娠率及胚胎种植率的影响。结果显示：同是弱精条件下，NSM比例小于4%(弱畸精组)或大于4%(弱精组)并不影响IVF-ET妊娠结局(P>0.05)；但同是畸精条件下，PR比例正常的患者(畸精组)其正常受精率明显高于PR比例不正常(弱畸精组)的患者(P<0.05)；而弱精组与畸精组比较，优质胚胎率存在明显差异(P<0.05)，提示似乎精子形态正常与否会影响优质胚胎的形成比例，但正常组优质胚胎率却明显低于弱精组(P<0.05)，结合这两种情况分析可能是由于弱精组例数太少造成的，形态正常与否是否影响优质胚胎形成尚需要更大数据的对比研究；正常组正常受精率、卵裂率与其他3组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且正常组与弱畸精组胚胎种植率存在明显差异(P<0.05)，与其他两组虽然差异无统计学意义(P>0.05)，但正常组仍有增高趋势，说明精子形态及PR比例两者正常与否直接影响配子能否正常受精及卵裂，NSM及PR比例降低将显著降低胚胎种植潜能。罗开玲等[8]及史轶超等[9]的研究结果显示，NSM与IVF-ET的受精率呈正相关；GHIRELLI-FILHO等[10]的研究则提示精子形态对IVF-ET结局无影响。上述研究结果均与本研究有所差别，本研究中PR比例正常的前提下精子形态与受精率等呈正相关，而在弱精子的情况下两者并无差别，说明单纯讨论精子形态对受精的影响存在片面性。

综上所述，联合精子形态与PR比例能更好预测IVF-ET妊娠结局，而单纯分析NSM比例存在一定片面性。当然这一结论需要更大样本进一步研究。