王海璇，陈廷财，陈东玲

(广东省普宁市人民医院：1.超声科;2.乳腺专科　515300)

临床中，术后转移复发为影响乳腺癌手术患者预后的主要因素，其中最为常见的转移途径为腋下淋巴结转移[1-2]。由于腋下转移性淋巴结缺乏典型性表现，往往需要通过活检、MRI、B超等辅助检查进行判断，B超操作简便，对患者无创伤，且实时动态，成为首选筛查方法，不过灵敏度及特异度相对不高[3]。近年来，MRI及高频彩色多普勒超声在乳腺疾病检查中取得了显著效果，成为乳腺良性疾病鉴别诊断的重要手段[4]。本研究分析了高频彩色多普勒超声联合MRI在乳腺癌腋下转移性淋巴结鉴别诊断中的应用效果，旨在为临床诊断提供参考依据。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料采取回顾性分析的方法，收集医院2015年1月至2016年6月收治的乳腺癌患者96例。入选标准：(1)均行乳腺癌根治术，且均进行了腋窝淋巴结清扫；(2)乳腺癌根治术均行高频彩色多普勒超声、MRI检查；(3)均为初治患者；(4)病例资料齐整者。排除标准：(1)检查前接受放化疗等相关治疗者；(2)存在检查禁忌证者；(3)已证实为复发转移者。96例患者中年龄26～74岁，平均(46.7±8.3)岁，均为乳腺浸润性癌。所有患者均行乳腺癌根治术及腋窝淋巴结清扫术，通过腋窝淋巴结清扫术得到病理结果。

1.2方法仪器采用Philips HD11XE超声诊断仪器，飞利浦EPIQ5超声诊断仪，飞利浦VR580超声诊断仪进行超声检查,频率7.0～12.0 MHz。患者取仰卧位，上肢外展，嘱患者尽量放松，呼吸平稳，充分暴露检查部位；首先进行常规超声检查，观察淋巴结肿大情况，并观察其数量、大小、形态、内部回声以及长短比(L/S)；然后再转换至彩色多普勒模式，仔细观察病灶内部、周边血流信号分布及其形态。采用Siemens Verio 3.0T超导MRI仪进行MRI检查，由同一名经验丰富的放射科医师操作；标准头颅线圈，层间距为7.0 mm，层厚为6.0 mm，FOV为220 mm×160 mm，矩阵512×512，首先进行常规18层扫描，IR-TES序列T1W1，其中TE为15 ms，TR为448 ms；TES序列T2W1，TE为100 ms，TR为3 800 ms；FLAIR，TE为120 ms，TR为11 000 ms；并行T1W1序列增强扫描，静脉推注0.1 mmol/kg的Gd-DTPA。所有患者MRI检查资料均由两名具有5年以上诊断工作经验的医师进行分析，意见不统一时进行协商处理。观察淋巴结表现情况，包括淋巴结的短径、长径、淋巴门、皮质厚度、周围脂肪间隙及淋巴结边缘，分析强化方式及DWI信号，并计算ADC值。以病理结果作为金标准，对转移淋巴结和未转移淋巴结彩超、MRI检查结果进行分析。

1.3诊断标准血流信号分级：选择血管条数最多的一个切面参照Adler半定量法对血流进行分级[5]。分为0～3级，其中0级表示没有血流信号；1级表示存在少量的血流信号，可以探及1～2处直径在1 mm以下的细小血管；2级表示存在中量的血流信号，可以探及至少1条长度超过肿块半径的大血管，并可同时探及2～3条直径超过1 mm的小血管；3级表示存在大量的血流信号，可以探及至少4条大血管，或者血管交织呈明显网状；0级和1级为良性，2级和3级为恶性。MRI诊断淋巴结转移标准[6]：边缘不规则，最短径≥5 mm，不均匀强化，淋巴门结构消失或者结构异常，皮质异常增厚，增强扫描后皮质呈现异常强化。

2　结　　果

2.1病理结果96例患者中，经术后病理证实存在淋巴结转移52例(54.17%)，无淋巴结转移44例(45.83%)；96例患者术后病理共检出淋巴结1 124个，转移性淋巴结719个，占63.97%。

表1　　转移与未转移淋巴结MRI检查结果比较

2.2转移与未转移淋巴结MRI检查结果比较MRI检查结果显示，转移淋巴结的长径、短径、皮质厚度，以及淋巴门消失、边缘不规则、周围脂肪间隙模糊、高DWI信号、不均匀强化比例均明显高于未转移淋巴结，ADC值明显低于未转移淋巴结，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。典型病例见图1、2。

注：未转移淋巴结患者，淋巴门无异常，轻度均匀强化，皮质薄

图1未转移淋巴结患者MRI图像

注：转移淋巴结患者，淋巴门消失，不均匀强化，皮质增厚且不均匀，周围脂肪间隙模糊，边缘不规则

图2转移淋巴结患者MRI图像

2.3转移与未转移淋巴结高频彩色多普勒超声检查结果比较高频彩色多普勒超声检查结果显示，转移淋巴结皮质厚度≥3 mm、混合型或者周边性血流、L/S<2、2级+3级血流比例均明显高于未转移淋巴结，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。典型病例见图3、4。

表2　　转移与未转移淋巴结高频彩色多普勒超声检查结果比较[n(%)]

2.4高频彩色多普勒超声及MRI对转移性淋巴结的诊断效果分析高频彩色多普勒超声联合MRI诊断转移性淋巴结的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值均明显升高，见表4、5。

注：淋巴结形态规则，1级血流，皮质厚度约为1.5 mm，L/S约为1.62

图3未转移淋巴结患者高频彩色多普勒超声图像

注：淋巴结形态不规则，周边存在血流绕行，3级血流，皮质厚度约为4.2 mm，L/S约为3.02

图4转移淋巴结患者高频彩色多普勒超声图像

表4　　高频彩色多普勒超声及MRI对转移性淋巴结的诊断效果(n)

表5　　高频彩色多普勒超声及MRI对转移性淋巴结的诊断效能[%(n/n)]

3　讨　　论

腋窝淋巴结转移为乳腺癌患者最主要的一个淋巴结转移发生部位，目前，淋巴结清扫术是判断乳腺癌患者有无腋窝淋巴结转移的最有效方法。不过对于怀疑腋窝淋巴结出现转移的患者进行淋巴结清扫，可导致淋巴水肿等发生；而且还增加了癌细胞扩散的风险，造成严重后果[7-8]。因此，加强乳腺癌患者有无腋窝淋巴结转移的鉴别诊断具有重要意义。

恶性肿瘤彩色多普勒成像可见血流速快，血流丰富；而良性肿瘤由于血管较少，血流速慢，部分可见断续或者点状、细线状血流[9]。本研究结果显示，淋巴结转移患者血流分级以2级和3级为主，周边可见混合型或者周边性血流，由此可以看出，转移性淋巴结多存在明显血流信号。同时，转移性淋巴结皮质厚度明显增加。其原因可能为癌细胞能够增加血管生成因子的合成与释放，使得病灶内部新生血管不断生成，进而增加了血管数量；由于癌细胞过度增殖，使得皮质增厚，进而生成大量肿瘤血管，造成血管走行出现紊乱、屈曲及狭窄等，从而出现混合型或者周边性血流的现象[10]。有研究报道，部分乳腺癌腋窝淋巴结未转移患者出现2级或者3级血流信号[11]。因此，对于血流比较丰富的未出现淋巴结转移的患者，高频彩色多普勒超声鉴别诊断效果可能较差。同时，亦有研究指出，乳腺癌腋窝淋巴结转移患者无血流或者存在1～2个点状血流[12]。可能由于小肿瘤病灶血管比较细，使得流速比较低，由于彩色多普勒成像对小血管水平有显示，对微小血管水平则无明显血流信号，导致检出率降低[13]。

本研究中，MRI检查结果显示，出现淋巴结转移患者的长径、短径、皮质厚度及淋巴门消失、边缘不规则、周围脂肪间隙模糊、高DWI信号、不均匀强化比例均明显高于淋巴结未转移患者，这与临床相关研究结果基本一致[14]。出现转移的淋巴结不均匀强化可能是因为淋巴结内转移，以及未转移部分的血液供应存在差异，从而使得强化程度不同，其中部分淋巴结由于体积比较大，且内部出现坏死，造成不均匀强化的发生。周围脂肪间隙模糊可能由于当淋巴结出现转移时，往往先通过输入淋巴管并累及边缘窦，使得边缘窦出现异常增生，然后向皮质区及髓质区不断浸润，造成淋巴门消失或者结构异常，随着癌组织突破包膜逐渐向周围浸润，导致周围脂肪间隙出现间质反应，因而表现为周围脂肪间隙模糊的影像学表现[15]。临床相关研究显示，ADC值降低及DWI信号呈高等可提示存在淋巴结转移[16]。DWI信号对淋巴结有无转移的鉴别能力可能与水分子所处微环境相关，机体微环境差异造成了ADC值以及DWI信号的不同。进一步分析发现，高频彩色多普勒超声联合MRI诊断转移性淋巴结的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值以及阴性预测值均明显高于高频彩色多普勒超声或者MRI单独诊断，表明二者联合应用可提高乳腺癌腋下转移性淋巴结的鉴别诊断水平。

综上所述，高频彩色多普勒超声与MRI对于乳腺癌腋下转移性淋巴结鉴别诊断均有一定的作用效果，二者联合应用可有效提高乳腺癌腋下转移性淋巴结的鉴别诊断效果。不过本研究样本相对不足，可扩大样本量进一步证实。